伤寒杂病论张锡纯批注经方理论实践

“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。

最近在家里面读书的时候看到，徐灵胎点批叶天士的《临证指南医案》里面，徐灵胎的批文里有讲“风嗽夹火者，服桂枝汤，必吐，百试百验”。就是说，如果一个人的咳嗽是有风又有上火的，他吃桂枝汤就有可能发生《伤寒论》说的那个状况。

如果只是把喝酒的人吃了桂枝汤以后会增加他肠胃的湿热，这样想的话，其实在临床上不是那么符合，因为肠胃有湿热的话不一定会造成吐血，如果是肺膜因为发炎而破的话，那个时候吐出来的脓就有可能会带血。所以照徐灵胎说的从肺里面出来的几率，我想是在实际情况是比较多的。

来看白虎汤这个方，白虎汤都已经算是在治阳明病了。曾经有一本书叫做《温病条辩》，就说什么时候可以用白虎汤，李克绍批评说，像《温病条辨》这样写的严格度，到最后根本就没有机会用白虎汤了。太多条件都要符合才能够用的话，白虎汤就难用了。所以李克绍就做了一个更正，就是给《温病条辩》做了一个说明，他说如果白虎汤要口渴才能用，把口渴当作一个绝对的辩证点是不对的，因为《伤寒论》本文里白虎汤是不必口渴的，要口渴的话就用白虎加人参汤。

至于出大汗这件事情，其实也是可以把它列入有可能会有的主证。感冒一开始有点什么筋骨酸痛，可是有的到第三天甚至第二天就开始发起高烧了，然后被子都盖不住的那个时候，其实也不一定是全身大汗的，有的时候身上还是干干的。所以阳明的高烧基本上不怎么出汗也是有可能的，所以结果来讲，除了本身觉得热或者可能有点烦的感觉，以及烧的蛮厉害之外，我想主要的辩证点还是看脉，就是有里热的脉，不然就带有滑，最标准的是洪大而实，就是跳动的幅度很大，而且按起来比较平常的脉要有力量。这个事情再稍微讲折中一点，不然的话太严格就变成很难用了。

在白虎汤的脉证之下，一定要很谨慎的防止用错白虎汤，就是所谓的血虚发热，就是你每天都很忙很忙，忙到有一天忽然发起高烧了，那时候发高烧，其实不一定是白虎汤证，有可能是血虚或者气虚发热，气虚发热的话一般是用补中益气汤。它有一个脉法，就是左寸跟右寸比大小，就可以决定要不要用补中益气汤。

比补中益气汤更长发挥的状况就是当归补血汤证的血虚发热，当血很不够的时候，人会阴虚，然后就开始烧，忽然而来的。就是忙到觉得快要累垮了忽然发烧了。它的脉一样是脉会比较洪大，因为有热。可血虚发热脉重点是，肝脉就算它有洪大的现象，可按下去会觉得里面是空荡荡的。白虎汤的脉按下去会觉得比平常有力气，血虚发热，肝脉把起来是空空的，这是一个辩证点。另外一个辩证点就是在发烧的同时，肝脉是很微弱的。或者肝脉是又浮又虚的，像桂枝汤那种表症一样，这也是血不够一个可能会有的脉象。当归补血汤证，如果下了白虎汤就可能会完蛋了。

如果比较渴的话就用到白虎加人参汤。在古方的世界里，是拿人参是来补津液的。在临床上还有几个情况是可以直接开白虎加人参汤的，就是脉洪大，也有力，可是它跳动的特别急促，一般的脉都有一点点和缓的弹性，可是这个脉跳起来很躁烈，这样的脉象也是在告诉我们，这个人身体里面水分已经不够了。所以白虎汤症如果脉特别躁急，直接用白虎加人参汤就可以了。

如果有跳的特别急促，或者是跳的硬邦邦的，洪大而实的脉，那即使这个人没有很明显的口渴的症状，也不妨用白虎加人参汤，这是一个临床上面稍微可以注意的细节。

在《伤寒论》原书里知母六两是很多的。知母这个药其实是有希望换掉的。比如像民国初年的张锡纯就说，产后的妇女如果得到白虎汤证的高烧就一定要把知母换成玄参，玄参这味药是一个凉润的药，但它的寒比知母要好一点。知母的药性有一点像是直接喝一口冰开水那种冰的感觉，玄参的感觉就有点像是拿浇花的喷雾器喷的那种感觉，它比较温和。《神农本草经》中说玄参治“产乳余疾”，就是适合女人生产后的疾病。

白虎汤如果喝过头，肠胃道被药性凉到一个程度，就会拉肚子，所以张锡纯他建议说，把白虎汤里面的粳米换成山药。山药汁液很多，是养脾阴又养肺阴的药，煮熟了之后是粉粉的，不再那么滑了，所以煮熟的山药也可以涩肠胃，能够让人不要那么容易拉。所以粳米换成山药也是一个可以用的加减法。严格来讲，白虎汤的甘草或者是知母或者是粳米都不是那么绝对需要的药。

很多其他的经方是不能动的，像小柴胡汤的柴胡比例那么高，如果把柴胡少一点就没有效，或者桂枝汤，或者是麻黄汤，拿掉一味任何药它整个的效果就差非常多。但白虎汤它却是个例外，它的功用其实只要有生石膏在就可以成立，其它的药换去换来都不太要紧，这就是它跟其它的一些经方差别的地方。

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