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每日一课刘渡舟教授讲伤寒六十四
作者：刘渡舟
编辑：经方全球同学会
脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（50）
这一条论述伤寒夹虚的证治。
“脉浮数”，含有脉浮紧之意。一般说来，浮紧之脉略带数象，浮缓之脉略带迟意。脉浮紧，说明是太阳伤寒证，应该用麻黄汤发汗。如果误用了下法，就会伤里气。正气受伤，气虚乏力，故见身重。气虚则心无所主，故见心悸。如果表邪仍在，那就是伤寒夹虚之证，不能再用发汗之法。误下后正气亏虚，不仅会表现为身重、心悸，而且从“尺中脉微”也可以得到证实。“尺中脉微”，指尺脉微。尺候里，候肾，微是虚脉，尺脉微反映里气已虚。这时如误发虚人之汗，常会导致邪气未去，而正气被伤，使病情恶化。怎样处理才好呢？一方面，可借助于饮食调养，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，能祛邪外出，就可以自汗出而愈。另一方面，如果不能自愈，虽等待日久，正气仍不能恢复，表邪也不能自解的，根据后世医家的主张，可用小建中汤扶中补虚，外调荣卫，此即所谓的“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。
在《伤寒论》中，既有冲锋陷阵之方，峻烈凶猛之药，大刀阔斧地去攻病逐邪，也有周全细腻、非常谨慎地遣方用药，还有立足于调养之法，寄希望于正复。这是因病、因人制宜，量虚、量实用方，这些事例称得起辨证论治的典范。
脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。（51）
这一条进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。
“脉浮紧”，如果阴阳俱紧者，就是太阳伤寒表实证的脉象。伤寒表实，寒邪凝滞，营卫不利，必见身疼痛之证，应该用麻黄汤发汗。这就是“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”的意思。但是，如果这个人脉象并非阴阳俱紧，而是尺中脉迟，尺以候里，迟是营血涩滞不足之象，故为里虚之征。虚人外感，虽有表邪，也忌用汗法。否则，强发虚人之汗，犯了“夺汗者无血”的禁忌，就会更伤营血而有劫阴之变。
许叔微《普济本事方》记载有这样一个医案：“昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰：‘虽属麻黄证，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。’予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便治；医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也！”可以看出，许氏对“虚人伤寒建其中”的原则是有深刻认识的。虽然后世对虚人外感的治疗方法有不少新的发展，如助阳解表、益气解表、滋阴解表等等，但在使用这些方剂对虚人发汗时，仍要小心谨慎。至于使用麻黄汤发汗，则更是绝对的禁忌。
脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（52）
脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（53）
这两条承接上条并与之对比，指出凡太阳表实证，非尺脉微、尺脉迟者，可以考虑用麻黄汤发汗。
浮脉主表，数有紧之意。从“可发汗，宜麻黄汤”看，其证当属太阳伤寒表实，应发汗以解表，用麻黄汤。但是，必须是脉阴阳俱紧才能用。如果尺脉微或尺脉迟，则当禁用汗法。因此，这里说脉浮或脉浮而数，意在言外，就是尺脉不微不迟，才“宜麻黄汤”，而不禁之。
本文摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》（人民卫生出版社）
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