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青中论坛闲话桂枝汤作者马剑
◎作者：马剑◎编辑：李思婷邓中阳
谈起桂枝汤，学中医的人可谓是耳熟能详，聊它时，也是如数家珍。毕竟，它是中医四大经典《神农本草经》中的开篇第一方。可谓是千古名方。在课堂上，它很风光；在论述伤寒论的时候，它很风光；然而真正到了临床上，可就失宠了太多。这是一种什么样的情况呢？为什么会有这种情况呢？这个问题确实值得我们中医学子深究。
古语有曰：知行合一。所知、所悟当施之于自己的行动中，这样的学习才是有意义的。用知识指导临床，反过来用临床修正知识，让其不断得到完善、发展。因此，学一套用一套，是不利于中医临床的。我们需要知行合一，学伤寒，还需用伤寒。
桂枝汤的组成如下：桂枝三两，去皮芍药三两炙甘草二两生姜三两，切大枣十二枚擘
《内经?评热论》曰“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。谷就是五谷的谷。主要是由饮食物所化生。《素问?经脉别论篇》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。它论述的是食物在中焦的运化作用下，化成津液在整个三焦的输布、运行。谷气变成精气后才能作汗有源。”《素问?评热病论》曰：“夫邪气交争于骨肉”骨肉者，代指体表也。筋、脉、肉、皮、骨，人身的外在躯壳也。正邪交争，是一种中医治疗疾病的理念。精气能把邪气祛除出去而达到胜邪，则胃气一定要旺。胃气旺，“当能食”，祛除邪气后，当“不复热”。若中焦胃气败绝，无以外输抗邪，则人体不能适应外界，其身体则“精无俾也”。重者则“其寿可立而倾也”。这是我们中医的邪正斗争论。人生天地之中，正邪之相对，无处不斗争，无处不阴阳。这是黄帝内经对于邪正的理念。此处略举数家伤寒学者对桂枝汤的解说于下。
柯琴曰：“桂枝汤方，乃仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛、发热、恶风、恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。惟以脉弱、自汗为主耳。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”。其对桂枝汤的认识，着实深刻，新开分证论述之先河。
胡希恕说：“桂枝、生姜两药合到一起，固然能使人出汗，但是不至于大出汗。”另外，此二药都用健胃作用。同时配合甘草、大枣，它就要补益脾胃之功。那么这四个药，甘温药搁一起，他又怕出汗出多了。那么这个中风病(太阳中风证)，已经丧失人的体液了，它出汗嘛，再出多，人得虚下来，这可不行，所以他加芍药。《神农本草经》说芍药，味苦，微寒，不利于发汗。用苦以制辛，使他辛散力量更小。同时芍药苦微寒再配上甜药，还养液。因此这五药配在一起就既是发汗解热药，又是安中健胃，增加养液，安中养液，滋液的一种药。精气虚，亢进卫气，增强精气，伏邪不得伏留于肌肉，这就叫解肌。
汤本求真《皇汉医学》曰：“桂枝汤中有芍药、大枣、炙甘草，必诊得肌肉之挛急，而就中成游离状态之腹直肌最能明确触知之。但如桂枝汤证非瘀血性之腹直肌挛急必现于右侧，而左侧不全挛急，即或挛急，亦较右侧为轻。”
《腹证奇览》曰：“大凡以为桂枝汤唯治表证之剂，此乃肤浅之见；又以其主治气上冲者，亦尚未深得其要。是方主治头痛、发热、汗出、恶风等表证，以及气上冲者，《伤寒论》中已有明训，毋庸赘言。大凡仲景之方，若能得其制方要意，则能于百病中变通妙用。唯恐初学之士，因其方简而不加思辨，故敢妄作此言，以陈其说。”
若要举例千家伤寒之言，实属巨大工程。今略举一二，以为有志者参详。
桂枝汤之用，多用于少阴(表寒证属于虚者)、太阳(表寒证属于实者)、太阴(里寒、或里饮证)三经。诸多外感，若呈现外感症状、如恶寒、发热、头疼、咽痒咽部不适、受风加重，变天则浑身难受、关节疼痛、颈椎不利、脉浮者或脉微浮、脉弱、脉沉、脉无力等多可运用。虚者，原方运用或者随证配伍党参、黄芪、当归则为《千金》人参黄芪汤也。此类证型类似时方中补中益气汤加麻黄或其他解表药治疗气虚外感。若患者咳嗽、气逆等可加杏仁、厚朴(胃部不适再加，其余可不用)即可，即桂枝加厚朴杏子汤。若患者除此症状外，咽部略微红肿，可加桔梗、连翘、金银花、甚至石膏往阳明发展。既然麻黄加石膏可成麻杏石甘汤，为何桂枝不可加石膏杏子？甚至再加黄芩。此为千金中经常出现的配伍(黄芩、杏仁、石膏、甘草配)。学伤寒论者，当学会举一反三。如此方才有所得。不然死套那些症状，临证处处捉襟见肘。若表闭明显，可考虑加麻黄，此为桂麻各半汤、桂枝二麻黄一汤，麻黄汤类方之义。阳明热明显，如口干口渴、喜凉水、汗多、脉滑数或细滑数等可添石膏，此为桂枝二越婢一汤等方证之意。若出现少阳烦热症状、舌红苔白腻微黄、少津液，可口苦咽干、或者其他火郁上焦无法下达的可取小柴胡汤方义，上焦得通，津液得下，胃气因和。另配桂枝汤则解残留的那份表证。同理，咳嗽可加杏仁、厚朴、这就幻化成柴胡桂枝汤之方意加厚朴杏子。咳嗽这么治，那慢性咽炎属于这类证型总觉得喉咙里卡东西，但又不是半夏厚朴汤方证的，出现舌微红，苔薄黄少津液，脉弦，或弦数，表证还未解完是不是同样可用？(千万别看到梅核气就是半夏厚朴汤，这么分不清太阴、少阳？还有其他方证呢!)皮肤病属于这类型的呢？发烧的呢？本来有心脏病或者其他内科杂病出现柴胡汤证，还伴有外感那些少阴未解的病人是不是可用考虑使用呢？诸多举例，实在不胜枚举。还望看官自行详读《伤寒论》，解开其千年神圣之面纱，找到柯琴所谓的”夫仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”这种感觉。少受点西医思维的限制吧，不是不要懂西医，是中医思维的广阔性及其整体性西医一元论的诊断方法真的无法匹敌。(又说多了)。桂枝人参汤(理中汤加桂枝)、黄连汤中的桂枝、五苓散的桂枝、以及白虎加桂枝中的运用，皆需要努力理解，此处暂不予多论。
回归正统，探源神农、别录。
《本经》曰：桂枝：味辛，温。主上气咳逆；结气；喉痹吐吸；利关节；补中益气。久服通神，轻身不老，生山谷。《别录》：无毒，主治心痛，胁风，胁痛，温筋通脉，止烦，出汗。
因此桂枝多用于少阴(表寒虚证)、太阴(里寒饮证)两纲。上气、咳逆、喉痹、关节、温筋通脉、出汗等，都在表位。补中益气、心痛等在里位。从伤寒方证中亦不难反测出药证。桂枝加厚朴杏子汤(上气咳逆)、半夏散及汤(喉痹)、桂枝加附子汤(利关节)、桂枝附子汤、桂枝甘草汤、桂枝生姜枳实汤(心痛、胁痛)、当归四逆汤(温通经脉)、桂枝汤(补中益气、出汗)。诸多方证，不胜枚举。此处请有心者，对比药证，通过表里方式，分析上方的药证及药物在方中的作用。精于伤寒者，多有所获。
芍药：味苦，平。主邪气腹痛；除血痹，破坚积，寒热；疝瘕；止痛；利小便；益气。生山谷及丘陵。因此，芍药之用，如芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、小建中汤、四逆散、真武汤、大柴胡汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝汤等等。看官细细琢磨上述方证，多可掌握芍药药证。芍药之用，整体偏实。苦平之性，能泻能通破一定的瘀血。
《名医别录》谓：生姜：味微温，辛。去痰，下气，止呕吐，除风邪寒热，久服小志少智，伤心气。《本经》干姜：味辛，温。主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠避下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。生姜为太阴少阴药。可于小半夏汤、生姜泻心汤、旋复代赭汤等诸多方中寻得药证及运用指征。
《名医别录》：大枣，无毒。补中益气，强力，除烦闷，治疗心下悬，肠辟。《本经》谓：大枣，味甘，平。主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，和百药。大枣之用，可反应于十枣汤、当归四逆汤、炙甘草汤等方证。
《名医别录》：甘草，无毒。主温中，下气，烦满，短气，伤脏，咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。《本经》：味甘，平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。甘草，太阴药也。于甘草汤治咽痛，伤寒仅此一处未提及炙用。炙甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、苓甘五味姜辛汤、甘草泻心汤。等等，请详参伤寒金匮，多多对比，自能识其药证，按伤寒三阴三阳体系，灵活驾驭之。
作者简介姓名：马剑
性别：男
学校：中国中医科学院级硕士研究生
座右铭：“勤求古训，博采众方”、“宠辱不惊，闲看庭前花开花落；去留无意，漫随天外云卷云舒。”
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