伤寒论笔记27
宋本38：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
大青龙汤方
麻黄六两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁四十枚（去皮尖）
生姜三两（切）大枣十二枚（劈）石膏如鸡子黄大（碎）
右七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗。汗多者，温粉粉之。一服汗出，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。
宋本39：伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
解读：
对于这两条“太阳中风”“伤寒”脉证不一致的情况，方有执有风伤卫、寒伤营，风寒同病大青龙的三纲鼎立学说，被诸多医家遵从。刘渡舟刘老结合临床实际认为：不要去纠缠它是中风还是伤寒了，看成是互词就可以了。互词，中风是伤寒，伤寒是中风，这就是互词。重点是看它的症状表现。
（1.太阳中风证我们说风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越而为汗，汗出伤营，怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤营呢？说它是卫强营弱，营怎么弱的啊，风邪伤营阴造成的，汗出伤营造成的，所以太阳中风证不仅仅是风伤卫，风邪也不单纯是伤卫，也伤营。）
2.太阳伤寒证我们说寒为阴邪，最容易伤阳气，怎么能不伤卫阳呢？寒为阴邪，寒邪闭表，卫闭营郁，外闭卫阳，内郁营血，外闭卫阳导致了无汗、发热，内郁营血，寒主凝滞，寒主收引，使气血涩滞，经脉拘挛，而出现了全身的疼痛，所以寒既伤卫阳，也伤营阴。）
38条，“脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出”，这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征。所不同者，麻黄汤证一般无烦躁，此证却有烦躁。“不汗出而烦躁者，”烦躁之产生多由内热引致.临床中结合如下辨析理解：
1）不汗出是寒邪闭表的特征，烦躁是寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心。所以“不汗出而烦躁”的，这个“而”是表因果的，和麻黄汤证的那个“无汗而喘”的而意思是一样的，因为不汗出才导致了阳气内郁，阳郁的结果，郁而化热，郁热扰心，才出现了烦躁。临床上多见于体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，俗话所说的“让汗憋得烦躁不宁”，就是这种情况。
2）此证肌表闭塞，阳气不得散越，固然可以积郁成热，但若外无热邪相加，则单纯表闭阳郁是不至于初病便生烦躁的，第46条证延至八九日尚未生烦便知（宋本46条：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”）。故知此证之烦除阳郁之因外，必是感受了风阳之邪的缘故。此即本条亦名为中风的理由。故不可执“中风”即为“表虚”之定见，而把“表虚”与“中风”，“表实”与“伤寒”视为同义语。
3）烦躁产生的原因也可以是胸中原有蕴热，影响肺气的宣发和胸阳运转，汗不得出，邪热内扰。
烦躁的鉴别：
“烦躁”是本方的主证之一，必须与下述各证鉴别。
1）是五苓散证的心烦，五苓散证也是表证未解而兼见心烦的，心烦是因水停下焦，津液不能上承，致使上焦虚燥而引起的，除心烦外，尚有口渴、小便不利的症状，而大青龙汤证并没有喝水要求，亦无小便不利，自可鉴别。尤其关键的是，五苓散证的表证属表虚自汗出，不是表实无汗。
2）是栀子豉汤证的心烦，心烦虽然也是由胸中之邪热引起，但心烦的出现是表证已解之后，或在其他疾病将愈之时。热郁胸中的原因是胃的津气不化，故有时可见嘈杂似饥，舌有微黄腻苔，脉滑而不浮紧。
3）是阳明病的白虎汤证。疾病的性质不同，一是里热证，一是表寒证。白虎汤证的烦躁是因胃热炽盛、津液受灼、心神受扰所引起的。病已化热入里，故无恶寒。里热炽盛，不断迫津外泄，故见汗出不止而大渴欲饮水。白虎汤证如果津气受伤过甚，也可以出现身体重着的症状。由于邪热过盛，往往波及少阳的经脉——致使分布在两胁的经络气机不通，影响身体的转侧。
4）是少阴病的烦躁，须加以特别注意。少阴有心中烦不得卧的黄连阿胶汤证，乃阴虚内热。有昼日烦躁夜而安静的干姜附子汤证，乃阳气内虚。少阴病的烦躁，是心肾受伤严重，虚阳被迫外亡时的病理反映。烦躁以躁为主，即手足频频作非意识的动作，乃精神失养，形神不能自主所致。恶寒因阳气虚。发热是虚阳被迫外亡。无汗是阳虚液缺。此外，尚伴有下利清谷，四肢厥冷，内真寒的症状。大青龙汤证的身重,是阳热郁聚胸中，影响阳气的流通所引起，时轻时重为身重的特点。少阴身重的症状，是阳虚无力运行所致，身重无减轻之时，自可鉴别。
大青龙汤即麻黄汤重用麻黄，再加石膏生姜大枣而成。由于本证的特点是烦躁，所以要散其壅滞而除烦，麻黄汤不仅力不能及，反而有鼓荡邪热之弊端。所以仲景在麻黄汤的基础上，加石膏之凉透。对此，淸代程应旄说得极好：“烦躁须汗出而解，汗剂无如麻黄汤，然而辛热之性，散寒虽有余，而壮热则愈甚，一用之，则斑黄、狂闷之症随汗势而燎原，奈何？故加石膏于麻黄汤中名曰大青龙汤，使辛热之剂变为辛凉，则寒得麻黄汤之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。”大青龙汤是发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发汗，散寒以启表闭；石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。在使用本方时，对是否有汗要特别注意。即肌肤有湿润之感也不能使用
自“若脉微弱，汗出恶风者”以下是仲景自注文。文中告诫，虚证不可服用大青龙汤，如果脉不浮紧而见微弱之象，又有汗出恶风等证，说明是荣卫俱虚或卫强荣弱，而不是荣卫皆实。如果误投峻汗的大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，出现四肢厥逆；过汗脱液，阴液不能营养筋肉，出现筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏，所以说.此为逆也.。筋惕肉目闰。筋惕，筋肉抽搐，可引伸为四肢挛急。肉润，肌肉跳动。本论第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”《金匮要略.痉湿暍病脉证治》：“太阳病，发汗太多，因致痉。”如此，太阳病，发汗太过，尚可致痉，所以“脉微弱，汗出恶风”之阳虚者，若误汗，引发筋脉挛急，则是在所必然。“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，脉浮微弱，那是真正的中风证，咱们头前讲的中风，阳浮而阴弱嘛，脉浮于外而弱于内，汗出。那真正的中风病用这个可不行啊，他在这就把这个补充一些，他怕你真认为是中风证，你也用大青龙汤那就不对了，千万不能给吃大青龙汤，“服之则厥逆”。一吃呀大汗亡阳，津液不达于四末，手脚就要凉了，而且“筋惕肉瞤“，这个肉也跳，咱们方才不讲了吗，津液丧失，肌肉发痉挛，这个肉瞤筋惕也是这种情形，它不是拘挛，它是肉跳，也是肌肉当时营养失调（按：胡老此解，后学感同身受，非拘挛，确为肉跳之症）。“此为逆也”，这是治疗的错误啊。
方后注有.汗出多者，温粉扑之.一句，说明本方发汗力很强，不易控制。当汗出太多时，防治之法就是以温粉扑于身上。温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。尽管如此，仍会因汗出多而伤阳气，造成阳虚恶风，或阳虚阴盛，烦躁不得眠等多种变逆的发生。因此，如果使用大青龙汤，要特别注意在服药后控制发汗的多少。如果汗出虚脱可用西药急救。
大青龙汤是一个强发汗方剂，对于虚弱的病人和已经发过汗的病人，不应当再次服用，如果误用，可能引起四肢厥冷，恶风烦躁、不得眠（交感神经兴奋，休克代偿期；中医称为表阳虚）；肌肉跳动（低血钠症）；甚至亡阳（低血容量休克）的表现。
筋惕肉闰（肌肉跳动）、脐下悸（腹直肌跳动）、脚挛急、两胫拘急（腓肠肌痉挛）中医称为阳虚动风，西医称为肌肉的不自主运动，中医认为阳虚脱液，不能温煦濡养筋肉；西医认为是低血钠、低血钙、低血钾引起的肌肉痉挛。
胡老：在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病，无汗，那么在葛根汤与大青龙汤这两个方剂，你要好好辨。如果这个人没有烦躁，它（大青龙汤）有石膏，不但烦躁，还口舌干啊，那你就用葛根汤（按：无烦，无渴用葛根汤；烦，渴者用大青龙）。如果他有烦躁，口舌再干，那就是大青龙汤。这两个方剂啊，都恶寒特别厉害。有一年，我得肺炎，那么就是恶寒特别轻，我那个时候给自己开的（方子），我没用大青龙汤，我用的是葛根汤加石膏，错了，但是也好，不是不好，好了它还回来，我吃了这个烧退了，第二天还有，这么两三天，我自己也是最后吃这个大青龙汤好的。大青龙汤这个麻黄非多搁不可，其实我要是开始吃大青龙汤啊，我不会后来得那么重，我住院住了二十来天。这个对于肺炎，急性肺炎的时候，真正恶寒特别厉害，有用大青龙汤的机会。那么治浮肿，尤其肾炎的浮肿，也有用的机会，但是都得这样子，特别地恶寒，没有汗，烦躁。
石膏之用量，固视热势之轻重。一般的用法，常为麻黄之三倍，就是用3克麻黄10克石膏。如热势盛者，石膏用量，还可以递加。
石膏一般四到五钱,杏仁一般二钱多到五钱都没关系。标准的黄金比例是,麻黄用六钱,石膏用四钱,杏仁用二钱,那么杏仁加石膏等于麻黄的六钱,这样子就不会伤到津液。当然临床上要看病人的症状作加减,如果病人高烧与烦躁明显的时候,我们石膏可以用到一两,如果咳嗽频繁或痰多,就多加杏仁。
感冒的时候,身体会痛的,马上要想到麻黄汤,而多了生姜、大枣、石膏就是为了「烦躁」,烦躁的症状就是代表「邪」已经化热了,如果刚开始是麻黄汤证,病人不会烦躁,病人会很冷发抖,等到得了「麻黄汤」一两星期,他可能证就变掉了,变到比「麻黄汤」还要深的地方,肺的津液丧失,肺太热了,已经转成肺炎了,所以用石膏,石膏性甘寒清凉润肺,能去肺热、降逆,把肺热往下导,因为病人本身体能已经很虚,加生姜、大枣把肠胃的津液补一下。
「麻黄汤」里面,麻黄用三钱,「大青龙汤」的时候、肺热高的时候,麻黄用到六钱,因为有石膏在里面,所以麻黄可以用到六钱,六钱,因为是分三次服用,每次只用到两钱。麻黄和石膏组在一起的时候,石膏会收敛麻黄,不让麻黄发汗,会把热往下导。为什么吃麻黄,有的流汗,有的小便出来？张仲景的意思,「大青龙汤」里面一半的麻黄和杏仁走表,如果没有增加麻黄的重量,麻黄和石膏走里,杏仁不能发表,表就解不掉了,所以麻黄一半和石膏往下走,一半和杏仁走表,脑里面的病毒从小便排出去。
像「越婢汤」,里面用麻黄石膏,不用杏仁,吃了「越婢汤」小便一大堆,不是发汗,所以「桂枝二越婢一汤」的时候,取小便,因此「越婢汤」是伤寒论里面第一个水肿的方子,所以最初的水肿,用的是「桂枝二越婢一汤」。而「麻黄桂枝各半汤」的时候,是要让病人微微发汗,而不要发太多,所以病人平常一定有身痒。
凡是看到病人表寒里热的时候,就用「大青龙汤」,病人曰喉咙痒痒的,问病人有没有咳嗽？有咳嗽,问口有没有渴？答有渴,问有没有痰,答有痰且痰黄黄浓浓的,黄浓就代表病人里面热,问会不会怕冷？答有,且有鼻塞的现象,所以这病人表是寒的里是热的,这热是肺热,所以用「大青龙汤」。
为什么喉咙会痒痒的,因为水喝到胃里面,正常的管道是水从胃的津液发散到肺,再到皮肤毛孔流汗流出去,有一天皮肤毛孔被寒束到了,这个水要回头,可是水不会回到胃中,水顺着三焦淋巴系统到胃的下方,这水气已经离开汗腺,但又不在胃中,也不在消化系统中,水在横膈膜中,一呼吸水气就往上冲,就痒痒的。肺里面太热了,舌苔会黄的,所以开石膏,把水往下导,小便排出去。「麻杏甘石汤」和「大青龙汤」的分辨,如果咳嗽,胃口好不好？如果胃口很好,开「麻杏甘石汤」,咳嗽咳得都没胃口了,开「大青龙汤」,所以大青龙汤就是病人的肠胃已经伤到了。
所以平常肠胃很好的人,得到咳嗽的时候,「麻杏甘石汤证」。平常肠胃不好的人,得到咳嗽的时候,「大青龙汤证」。
有一种状况不可以吃「大青龙汤」,就是脉微弱,汗出,恶风者,不可服之,先不管什么症状,如果他的脉很微弱就是里虚了,「汗出」就是津液不够了,风吹得很难过,表示这人里面已经很冷了,石膏一下去,就更冷,本来津液就已经不够了,麻黄杏仁一发汗,这样津液就会伤的更多,这时会造成病人贫血,因为血水同源,结果病人的手脚会冰冷掉,所以如果很虚的人绝不可给「大青龙汤」,这病人脉微弱,汗出,恶风者,是桂枝汤证,又因表虚里寒,所以应是「桂枝汤加附子」。
如果喝完「大青龙汤」,汗出太多,药开太过了或运动流汗太多,用「温粉」擦擦。如何预防发汗太过,就是慢慢喝大青龙汤,喝第一碗的时候,可以让病人先喝两口,看看如果没有什么感觉,再继续喝两口,慢慢地把第一碗喝完,感觉到快要发汗,就不要再喝,然后保暖帮助发汗。
温粉：牡蛎、龙骨(马骨）、糯米,三味磨粉等量。
临床上,气喘的病人,冬天喘夏天不喘,就是「小青龙汤」证,也就是寒喘；天气热才开始喘,天气冷就不喘,就是「大青龙汤」证,表寒里热,里热想出去出不去,外面的热进不来,被寒束到了,就是热喘。
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