经典背诵班伤寒论第四十六天

伤寒论正文第四十六天

五苓散证

73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证①，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆②，五苓散主之。

①有表里证：指既有太阳表证，又有蓄水里证。

②水逆：是水邪停蓄于膀胱，水不化津，以致口渴引饮，而饮入则吐的一种症状，是蓄水重证的表现。

74条论述的是蓄水重证。

根据74条“中风发热、六七日不解”，说明太阳蓄水的病因病机是太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致。《内经·灵兰秘典》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”由于膀胱功能被邪气侵扰，以致形成水气内停的基本病机。

74条在71、72条内容的基础上，进一步论述了蓄水证的病因病机，并且补充了蓄水重证的表现。“太阳中风，六七日不解而烦”，指出太阳表证虽经六七日，然病证不解并增一“烦”。其“烦”既可指心烦一证，也可理解为因外有表邪，里有蓄水，经腑同病，诸证不除。致于蓄水重证，不仅水蓄膀胱，气化不利，津不上承，表现有小便不利，口渴欲饮，而且由于水邪自下向上逆于胃，胃失和降，使所饮之水，随入随吐。对于口渴欲饮，饮水则吐，饮不解渴，欲再饮水者，仲景称之为“水逆”证，是蓄水重证的一种表现。

蓄水证是因太阳表邪不解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气化不利，证属表里同病，而以里之膀胱气化不利为主要病机。治疗宜通阳化气利水，兼以解表。方用五苓散。

五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。制成散剂，取其发散之义。猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术健脾气，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。五味合方，外解表邪，内通水腑，助膀胱气化，使水有出路，对于水湿内停而病证偏表者，可加减使用。本方既可用作散剂，也可作汤剂服用。临床应用时须注意在服药期间，应多饮暖水，以助药力，散水邪而行津液。服药后若水道通调，则下窍得利，外窍得通，故曰“汗出愈”。

辨证要点：太阳蓄水证是由水蓄膀胱，气化不利和表邪不解两组症状组成。辨证要点是小便小利，小腹硬满或胀满，渴欲饮水但饮后不舒，或兼发热，苔白滑，脉浮或浮数。

病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。

治法：通阳化气利水，外散风寒。方用五苓散。

编辑：杨来

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