谈伤寒杂病论的学习与应用仝小林续

仝小林，博士生导师，主任医师，国家重点基础研究发展计划（“”计划）首席科学家，现任中国医院副院长，师从李济仁及周仲英老先生，其治疗糖尿病、外感病有很好的临床经验及效果。仝小林教授写的《重剂起沉疴》一书记录了大量药味少，剂量大，单刀直入的治疗案例，临床有很好的学习价值。

本文为其在“第十一期全国经方临床运用高级研修班”上做的讲座，内容也是紧贴临床，对于青年中医有很好的启发。（PS:李赛美教授将几次经方研修班的讲座整理成书，出版了，还是很有临床价值，大家可以去买来看看）

谈《伤寒杂病论》的学习与应用

中国医院　仝小林

接前文：

张仲景的六经理论中，太阳经是督脉的护卫，而督脉是人体阳气集中的地方，督脉里面是脊髓，督脉通向脑，所以保护脑和保护脊髓是太阳经的一个任务，太阳经起护卫作用。我们看张仲景的描述，如果太阳经起病时没有控制好，病情就会向阳明经发展，向胃肠方面发展。另外还有一个重要的情况是，当太阳经保护不了督脉，疾病就会向督脉发展，出现各种脑炎，像乙脑（流行性乙型脑炎）、流脑（流行性脑脊髓膜炎），以及散发性脑膜炎，这就是疾病从太阳经向督脉发展。而我认为，中医对疾病描述的最大欠缺是对督脉疾病的描述。督脉的疾病分为神系的疾病和髓系的疾病。神系就是指大脑，神系的疾病中医描述非常不清楚。《内经》把灵机记性归到了心，而王清任特别纠正说“灵机记性不在心，在脑”，对《内经》做了修正。但是神系疾病的辨证体系没有建立起来。髓系的疾病，包括现在所说的脊髓空洞症、多发性侧索硬化症、肌萎缩等，中医对髓系疾病也没有一个很好的描述。

中医学对上焦、中焦、下焦概念描述得比较清楚，而对神系和髓系则描述得有些模糊。我给它起了个名字，叫顶焦。顶焦就是从脑到髓的这部分。其中，神系主管人的思维意识活动；髓系主要调控肢体的运动和感觉。顶焦的辨证主要是刚柔辨证。在过去，把神系疾病归到肝，如肝郁证、肝火证。实际上肝火就是过于刚了，需要柔缓；肝郁就是太柔了，需要用刚法。这是神系的内容。而对于肢体来说，肢体的抽搐就是过于刚了，需要用柔法；有的人瘫痪，瘫痪是过于柔了，就需要用刚法。

我把顶焦、上焦、中焦、下焦的内容总结如下（表1）。

表1　顶焦、上焦、中焦、下焦涉及脏腑与辨证方法

由于西医学与中国古代解剖学的差别，导致现在我们对人体的认识与古代有很大差距。其中，最模糊的是对顶焦的认识。到底是心主神明还是脑主神明，到底是髓系支配神经活动还是其他的脏腑都支配神经活动。另外，中医把肝脏归到了下焦，其实细想一下，肝脏归到下焦是理由不充足的。因为人体其实就是四个大腔，第一个腔是颅腔，也就是神系所在的地方。第二个腔是胸腔，胸腔里面有心、肺。第三个腔是腹腔，腹腔里面是肝系和胃系。中医学从口腔到肛门都叫胃，肝则是指所有的消化器官，肝、胆、脾、胰都叫做肝，它们都在腹腔里。最后一个是盆腔，盆腔里面一个是泌尿系，一个是生殖系。实际上人体就是这四大腔。四大腔里，中医学认识到了上焦、中焦和下焦，但是把肝脏放到下焦，我认为是错误的。这就造成了“中医的肝与西医的肝不同、中医的肾与西医的肾不同”。其实没有那么多的不同，而是由于中国古代解剖学很落后，导致了认识上的不足。清代王清任亲自解剖了那么多尸体，尤其是扔到荒郊野外的小儿尸体。通过解剖，他纠正了很多中医的错误认识。但即便如此细心地去解读，他也没有发现输尿管。小肠气化“济泌别汁，循下焦而渗入膀胱”。那么渗入膀胱的道路是什么？是输尿管！这点中医没有认识到，王清任也没有找到。而现代的解剖学已经非常发达了。我认为，中医与西医真正要结合应从解剖开始，实际上中医的解剖与西医的解剖就一步之遥，只是中医的认识还有一些模糊。那么，我现在提出在三焦的基础上再加上顶焦，把髓系和神系单独列出来，很多问题就可以跟西医非常方便地“接壤”了。顶焦重点以刚柔来辨证；上焦心是血、肺是气，所以重点用气血来辨证；中焦主要是消化和代谢吸收，用升降来辨证；下焦是阴阳辨证。这是四焦的主纲辨证。

所以，我想伤寒其病是很类似于流行性出血热的，是狭义的伤寒，而不是广义的伤寒，我认为这是张仲景伤寒的本义。伤寒六经类似疾病发展的六个阶段，是疾病的自然转向，而不是把人体分为六个层面。有人认为六经是把人体分成六个层面，而这六个层面代表了人体所有的一切，我认为这是后世的发挥，是对《伤寒论》的一个很重要的补充，但这不是伤寒的本义。以上我所讲的是关于“伤寒其病”的问题。

（2）“伤寒其量”

《伤寒论》中一两等于多少克呢？傅延龄教授最后考证，一两等于13.8g。为什么不是15.g呢？因为找到了证据证明。东汉的时候，官方度量衡一斤等于十六两，也就是g，再除以16就是13.8g。而西汉以前，一斤是g，一两等于15.g。虽然13.8g和15.g并有没有多大的差别，但是这个剂量却比李时珍“古之一两，今用一钱可也”的认识大3倍多。

实践经方的剂量非常重要，这是因为在面对急危重难病的时候，按一两等于3g运用经方效果不太理想，而按一两等于15g左右就比较理想。正是因为有了几十年这样的经验和体会，才有很多人对剂量提出疑问并去考证。但大家一定要注意，并不是说所有疾病都必须按一两等于15g来换算。为什么呢？因为我们讲究合理用量，而不是追求大剂量。对于急危重难病，我们可以用大剂量；对于一般性疾病，我们就用中剂量；对于调理性的疾病或者预防性的疾病则可用小剂量。所以我现在在临床中，只有对急危重难病才用一两等于15g的剂量换算，而一般的疾病，则按一两等于9g的剂量，对于预防和调理我们按一两等于3g的剂量。我们在临床运用过程中，并不是一味地投以大剂量，而是强调合理用量，这点希望大家能够充分理解。我们之所以强调剂量的问题，是因为中医越来越萎缩，中医越来越不敢动真刀真枪，越来越不敢在急危重难病面前显示自身的威力。所以我们提倡大剂量，并不是说小剂量和中剂量不用，而是因为大家对小剂量和中剂量的运用已经有充分的经验了，尤其是小剂量的运用经验已经上千年，不需要我们再提了。只是对急危重难病应用大剂量药物，很多人不敢去想它，更不敢去实践它，所以我们强调大剂量的问题。

一般来讲，辨证论治有四个要素，即理、法、方、药。先要知道这个病的理，然后定下这个病的法，然后确定这个病的方，最后要定药，这是传统的认识。但这其中欠缺了一个非常重要的东西，就是量。如果辨证论治在最后一步没有确定它的量，是很难取得疗效的。一般的医生经过10年、20年的临证后，辨证论治的水平都不差的，在确定理、法、方、药上不会有什么问题，但是如果在确定量上没有很准的把握，这个医生就达不到很高的水平。所以我们现在正在做的工作，实际上是做一个字的工作，就是“量”。希望我们能够引导中医走向量化的时代。

我们决定用量，应该明确几点。首先，是用精方还是围方？精就是非常精简，围就是大包围。并不是说围方不好，该用围方的时候就要用围方。为什么？是因为疾病的复杂性，尤其现在的慢病，涉及多系统、多脏器。又如老年病，全身都是病；代谢性疾病，多系统的代谢紊乱，不用围方行吗？尤其是在慢病调理的过程中，要最大限度地减少药物的毒性，保证用药的安全性，并在这个基础上取得疗效，那就要用围方。围方并不是说把一堆药堆在一起就完了，围方是有明确君臣佐使的。围方的君臣佐使是什么呢？是“功能团”。比如说活血药有四五味，那这四五味活血药就是个功能团，行气药四五味，那这四五味行气药就是功能团。用方以功能团来定位围方的君臣佐使，而不是把一大堆的药物、三四十味药全部堆在那里。而精方则往往是单刀直入。在决定用方之前就要明确，是用一个药少而精、药专力宏的精方，还是相对药味多而药量少的围方？这个必须明确。

然后还要明确，要用汤方，还是要用丸、散、膏、丹？现在有个趋势，认为看病就是开汤方，这是不对的，中医在古代不是这样的。汤者荡也，丸者缓也。很多疾病，尤其是注重预防、调理的慢病，根本就不需要汤方，没必要让病人天天喝汤药。所以，医生在处方的时候要决定是用汤方还是用丸、散、膏、丹。

汤方有两种形式，一种是煎饮片，叫做汤药；还有一种是煮散。煮散在宋代非常盛行，煮散就是把饮片打成粗粉末，然后进行煎煮。关于煮散，我们也做了一些研究。煮散既没有违反汤剂的反应原理，也没有违反个体化用药的原则，但是应用煮散剂可以大大节省药源。根茎类的药材，大约可以节省一半的用量，煎煮的时间节省3/4。一般情况下，汤药我们要煎煮1小时，但是煮散大约15分钟就可以了。所以应该提倡煮散。

还要明确煎汤是选择用高剂量、中剂量还是低剂量。如果这个病人只是调理，那么仲景的一两就按3g换算就可以了；一般性的疾病，我们要在短期内见到一定的疗效，那一两按9g换算比较合适；而大病，急危重症，那可能一两按15g来换算为宜。《内经》里面把方剂分为大、中、小，“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也”。按《内经》来分，3味药就是小方，9味药就是中方，13味药就是大方。那么我们怎么考虑这个方子是小方、中方还是大方呢？防病、小病用小方；中病、慢病用中方；急危重难病用大方。另外，医生还要考虑个体化用药，强人大量、羸者小量。

然后是煎法和服法。煎法非常重要，我们一直沿用张仲景的煎法，从来不去煎第二次。张仲景在治疗急危重难病的时候，就是只煎煮1次的。我们是怎么煎煮的呢？首先水要充足，从体积来看要加药的8倍量的水，然后温水泡1小时以上，接着大火烧开，再用小火煎1小时，一次性煎好，分若干次喝。讲到服法的问题，防病每日1次就够了；慢病每日2～3次；急病初始加倍，西医讲首剂加倍，实际上中医也要讲究初始倍量，每1～2小时1次，中病即减，或中病即止。如我们在治疗不全肠梗阻的时候用承气汤类方，常用30～60g的大黄，15～30g的芒硝，30～60g的桃仁，按这样一个水平作为预给量，分6～8次给药，那这个时候，大黄30g分成8次以后，实际上每次只有4g左右。然后1～2小时给药1次，大便一通，立刻停止给药，因为药的后续作用还会发挥，可能还有若干次的稀便，所以中病即止。

但是在治疗感冒的时候，特别是重症感冒，要中病即减。高热的时候不能每天早1次、晚1次给药，那样间隔时间太长了，血药浓度根本不够。应该每小时给1次药，一上午给4次，体温一旦降了，从40℃降到38℃，药量减一半，当体温从38℃降到36℃再减一半，中病即减，然后把剩余的药，分若干次喝掉。这些年我治疗了非常多的重症感冒患者，一般医生定的目标是3～4天痊愈，而我们的目标是1天。怎么办呢？就是高浓度给药，要有充分的“预给量”。一般来说生麻黄30g，桂枝45g，葛根60g，这样的剂量是一组预给量，然后每小时给药1次，当患者体温退到38℃时减一半，降到36℃时减为1/4。只有这样给药才能真正有效地打击疾病，同时又能保障安全。

治疗睡眠的药一般晚饭后给1次，睡前给1次。为什么这样给药呢？如果早1次、晚1次给药，早上上班的时候就会想睡觉，所以晚餐后给药，吃了以后就会迷迷糊糊，睡前再给一次，强化一下，病人晚上就会睡得很好。要是用苦寒的药，如黄连之类，有些人吃了会胃不舒服，那怎么办呢？让病人先喝热牛奶一杯，然后再喝药。

通便的药一般晚饭后给1次，大黄不要后下，一般不要用生大黄，而是用熟军或酒军，和其他药一起煎就可以了。这样的话，通便的时间一般是8～10小时，正好早上起来大便1次。如果用生大黄后下，则大概会在3～4小时后起作用，用量足的话甚至会更快。所以要根据不同的情况选择大黄，然后要分具体情况，看看是饭前服还是饭后服。并不见得病位在上焦就饭后吃、在下焦就饭前吃，要根据病人的体质而决定。如病人是虚寒体质，则尽量饭后服。

现在的不少药典中都有两个关键性问题。第一个是方药用量偏小；第二个是用量范围偏窄。本来用量范围是1～10g，而药典却只有1～3g，可能你就会琢磨是用1g，还是1.3g，还是1.5g。而实际上，即使用到3g也没有落到真正的有效范围内，那你怎么寻找最佳的有效量呢？找不到。在这么窄的用量范围中，我们很难找到药物的最佳有效剂量，所以还需要在座各位共同探索中药的量效关系，寻找合理的最佳用量。我很支持组建方药量效研究分会，从基础到临床，从医学到药学，从西医到中医，多学科共同探讨，深入研究仲景的方药用量问题。

天津中医院马融院长做了“重用麻黄治疗婴幼儿外感疾病的临床研究”。他确实发现，大剂量给药的时候，疾病的痊愈时间会明显缩短。研究结果证明，麻杏石甘汤对小儿肺炎的治疗具有量效关系。这种关系的特点是：在一定剂量范围内，随着剂量的增加，疗效随之提高。马融院长在治疗小儿肺炎的时候给3～6岁的小孩用9g麻黄，是大剂量，相当于成人的剂量，而安全性非常的好。吴咸中院士在大承气汤治疗急腹症的研究中证实，大黄用到60g不会出现安全问题，而且效果非常好。研究结果证明，大承气汤对急性肠梗阻的治疗也是具有量效关系的。还有大黄附子汤治疗肾衰竭的研究，在用30g的大黄、30g的附子这样的大剂量情况下，患者的肌酐、尿素氮降得比较快。研究结果证明，大黄附子汤对慢性肾衰竭的治疗是具有量效关系的。所以，在急危重难病的治疗上可能有较大的剂量探索空间。要拿下来（有效性），要有把握（安全性），找合理的最佳剂量，是我们探索的目的和目标。

未完待续

今天没有划重点。

（PS：如果觉得文章不错，欢迎大家转发点赞）

文章内容摘自《名师经方讲录》，中国中医药出版社出版，作者/李赛美。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。

谈《伤寒杂病论》的学习与应用—仝小林

转载请注明：http://www.holkv.com/wadzz/12205.html