伤寒杂病论对黄帝内经方药理论的发

在方剂加减方面，张仲景更是对《内经》理论加以发挥。在《内经》一书中，共记载方十三首，其中一首已佚药物，其余十二首计有汤液醪醴、生铁落饮、左角发酒、泽泻饮、鸡矢醴、治口甘方、乌铡骨丸、豕膏、半夏汤、（草陵）翘饮、马膏膏法、棉布熨法等，而无方剂加减应用之例，但是在《内经》中已经具备了用药加减的理论基础。《素问·脉要精微论》云：“病之变化，不可胜数”。《素问·灵兰秘典论》也说：“至道在微，变化无穷”。强调疾病的千变万化；同时《内经》又强调因人、因时、因地之不同，疾病也有所不同，因体质有强弱，对药物之使用亦应有所变化，故用药处方应适应病情，正如《至真要大论》所云：“气有多少，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何?岐伯曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也”。“适其至所”，即适应疾病的发展变化，故用药时既有规矩，又有变通。仲景发挥这一思想，在其临证处方时，既有经验之方，又有加减变化之法，为后世处方加减树立了典范。在主证无太大改变的情况下，当症状有所不同，则在主病之方中加减少数药味，或调整某些药物用量，以使药病相得，即《伤寒论》三百一十七条下所谓“病皆与方相应者，乃服之”。以小青龙汤为例，其治疗外寒内饮之证，但因主证中云；“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。其加减法：若渴者，去半夏，加瓜蒌根，半夏辛而燥津液，瓜蒌根苦而生津液，故加减以更适应证情；若微利，去麻黄，加芫花，盖下利则不宜攻其表，麻黄发散阳气，芫花利水而止利，故加减以适病情；若噎者，去麻黄，加附子一枚，附子温散水寒，以治水寒上逆之噎，去麻黄者，盖发汗则胃中冷，必吐蛔；若小便不利少腹满，去麻黄加茯苓，盖水蓄下焦而不行，故小便不利而少腹满，麻黄发表非所宜，茯苓渗下故当加；若喘者，去麻黄，加杏仁。《金匮要略》有云：苓甘五味姜辛汤服后，“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之，必厥，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。盖本证兼喘，恐麻黄发散阳气，更伤肺气，故减麻黄而加杏仁。再以小柴胡汤为例，小柴胡汤为治少阳病之主方，但少阳病多有兼证，仲景亦立加减之法：“若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加瓜蒌实；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸小便不利，去黄芩，加茯苓四两；若不渴外有微热者，去人参，加桂三两；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”等。在《伤寒论》中有加减法之方剂共九首，计有小青龙汤、小柴胡汤、白散、桂枝附子去桂加白术汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆散、理中汤、枳实栀子豉汤。另在《金匮要略》中又有十一首方剂记载加减用药之法，计有防己黄芪汤、升麻鳖甲汤、黄芪建中汤、厚朴七物汤、当归生姜羊肉汤、己椒苈黄丸、苓桂五味甘草汤、越婢汤、白术散、竹叶汤、竹皮大丸。这二十首方剂的加减用药，共涉及病症多种，其中加减用药亦有其规律。如腹痛者加减用药共有八处，其中五处加用养血柔月于、缓急止痛之芍药；呕吐者加减用药共七处，其中加用辛开疏泄止呕的半夏、生姜各三处。另，小便不利者加减用药虽仅四见，但三处加用茯苓，一处加用桂枝，再结合在加减用药中有二处见小便利，一处减桂枝，一处减茯苓，结合五苓散以治小便不利。可以明显看出，仲景用通阳之桂枝、淡渗之茯苓以利小便，甚合《素问·灵兰秘典论》之“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的认识。咳的加减用药在仲景方中仅四见，但四处加用于姜，其中三处又加五味子，一处加细辛，其用药法度不仅与《素问·脏气法时论》“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”相合，而且对后世“肺喜温恶寒”的认识具有启发意义。

总之，张仲景虽为治伤寒与杂病之大家，其著作《伤寒杂病论》中虽未见有更多的《黄帝内经》原文，但深入分析其学术思想，从伤寒杂病之病因、病机、诊法、治则治法，到方药配伍诸方面，无一不在发挥《内经》的理论，多方面以《内经》理论指导临床，并取得了非凡的成就，成为后世学习之楷模；其六经辨证的创立、辨证论治的思维方法、遣药用方的严谨，无不对后人以影响与启迪。故可以说，张仲景是通过伤寒杂病的研究发挥《内经》理论的代表医家之一。

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