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JT叔叔伤寒杂病论慢慢教20
(三)少阴汗禁
少阴汗禁
发汗动经、发汗动血
接下来,十一之四、五、六,这三条是在讲少阴「不可汗」的问题。
我们在讲〈少阳篇〉的时候,也有讲「少阳病不可汗吐下」,说少阳不适合用汗法,要用和解法。可是呢,少阳病不可用汗吐下的理由,是因为少阳区块是好象身体夹层的东西,汗吐下的药都是打在别的地方,不能直接作用在少阳区块,所以必须用和解法,直接「在少阳区块里面」处理,它是一个特别的场域。所以,少阳区块不可以用汗吐下法,比较是它疾病位置的问题。
而少阴病的「不可发汗」这件事情呢,比较直接关联到的,是这个人是「处在一个心肾阳虚的状态」。也就是说,少阴病的体质──我们说刚开始的少阴病,往往是很形而上,是这个人个性变了──可是实际上他能量的状态,是心跟肾的动力都已经开始在衰退了。
而心、肾的力量都不够时,基本上,这个人是不能够耐受「发汗」这件事情的。
你想啊,人要发汗,身体要做什么事情?我们说,汗这个东西,是从血液里面把水分出来,对不对?血液运行到比较末稍分支、微血管的地方,里面的水分,分化到血管外面,然后从汗孔出来──这样的一个过程。
那么,要能够做出这样一个过程的话,第一,你血得要「到位」;也就是心脏的力量要够。
而另外,基本上「汗流出来」的步骤,跟我们排尿的「膀胱气化」是同一件事:当它要离开你的时候,身体要把这个能量收回去,让它变成死水,再丢出去,是不是这样子?这样的一种透过皮肤底下的微血管跟汗孔来完成的,等同「膀胱气化」的过程、机转,如果这个人心、肾都已经阳虚了,像我们得少阴真武汤证、麻附辛、麻附甘证的人,很多人尿尿都很难尿了,连膀胱要气化都做不了了,你用发汗法,不是要他的命吗?他的能量会被严重的损耗。这是一点。
而另外一点,就是没有「气化」完全的水,要离开人体,人体会觉得「它还是活的!」而「舍不得丢」,会想把它「扯回来」;从前教禹余粮丸时的那个证「小便已,阴疼」就是在讲这件事,身体在想把尿往回拽。
我们先跳过去看一下十四条:
少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道而出,或从口鼻,或从耳出者,是名下厥上竭,为难治。
十四条就在讲这个危险性。它说少阴病,这个病人,他是「但厥无汗」,这个人是人发冷、手脚冷,缩在那边,但他没有汗。但是你硬是用发汗药要给他发了,它说「必动其血」,这个「必动其血」是什么意思啊?就是本来发汗药刺激你血液的气化,把这个活水变成汗水然后丢出来的过程,是要在人能量还够的时候才能够做的;那么当他能量不够到可以「气化」的时候,这个血就好象一直往微血管末稍推,可是它没气化,于是就没办法渗出来,因为身体不敢放这个水出来。那么没有办法放出来,就在末梢血管堆着堆着,压力愈来愈大……以西医的观察是说,这个人末稍的微血管会破、会出血,所以这个人发汗会发到身上有瘀血点开始出现。
有瘀血点开始出来的话,那是微血管破掉了,就会花费更多的血小板去形成血栓结起来,于是血更虚,接下来这个人可能就会这里那里都会出血,或是随便碰一下就会瘀青的状态。粗略来说,大概是这样子的一串连锁反应。
人的肾阳非常相关到脊髓的造血功能,少阴病的人,一开始就注定是要血虚了;少阴的「水毒」,和「血虚」几乎是同一件事情的两个面相。
当一个人的体质不能发汗,你硬发汗的话,这个血会被动到。「发汗动血」这件事情,即使在西医的临床上,也还算是认同的。
你也可以说,四肢冰冷的人,本来血液就到不了末稍了,那你再这样硬着给它冲过去,血会受伤。
对于这样子的一个状况,他说:血动到以后,你都不知道这个血从哪里跑出来喔:或者从嘴巴,或者从鼻子,或者从耳朵出来……他说这是「下厥上竭,为难治」:搞成这样子,你要收摊都很难了。这个下厥上竭,就是下面的阳气已经被你打到快没有了,那上面呢血分、阴,不受阳气的制约,就给你乱流乱窜。
那这样的状况,临床上看不看得到呢?有哦:像那种已经快要完蛋、肾功能几乎已经没有的人,有的时候是眼睛出血、耳朵流血、牙龈肉流血、流鼻血……都有。肾阳跟血分的关系哦,临床上还是有这样的状况。而碰一下皮下就产生瘀血块的,这个是常常有的。
而这种「下厥上竭」的治疗,也有一些临床的案例,像是民国初年比较属于火神派系统的医生,他们在治那种牙龈流血不止、鼻血不止的时候,常常是用姜、桂、附之类的药在治疗的。
他认为是肾阳虚衰、阳气不归位、无能摄血,造成的一种出血状况。这个东西,跟我们杂病里头治血的柏叶啦、二黄啦,是不同的路子。今天这样子出血的人是有的。像莫名的那种牙龈流血不止,有人是要靠附子剂才能收拾得了,这是一件事。
那如果你遇到一个人,牙龈流血、鼻血不止,你可能要问:「那我怎么知道要用杂病的二黄泻心汤、柏叶汤,还是附子剂?」我想,现在我们就先把少阴病学熟练吧。如果生活中少阴病的患者你都医得顺手了,再遇到那一类的患者,你就能够先认出他的「少阴底」。
那另外一件事就是,因为少阴病的体质是这样,所以你发汗的时候,会连锁反应出「心肾衰竭」的问题来。像后代注家,在注解「少阴病强发汗会动经动血」的这个问题的时候,有一部分的注家看到这个出血,就会说:「那我们用药,就赶快用凉血止血的药,用生地黄、茜草什么的来救他……」当他这样子写这个批注的时候,就有问题了。
因为这代表后代在读《伤寒论》的某位医家,他没有去意识到「这个人是在什么样的一个体质之下」产生这个状态的。少阴底的人,已经是阳气极度不足,才会有这样子一连串的问题,那个时候如果照一般用那种比较寒凉的止血药去医的话,就会医坏。
所以,基本上,在这种情况下,阴药只能用一点点,要用阳药为主。如果你用了滋阴而寒凉的止血药,这个人会心脏衰竭的哦,不行的。像日本的丹波元简,就说可以用到明朝末年张景岳(张介宾)的那个六味回阳饮,六味回阳饮是什么呢?人参、附子、干姜、炙甘草、熟地、当归,只用一部分的熟地、当归来把阳气抓回来,基本上是以阳药为主的。
那你说经方是用什么汤在处理这个问题的?桂枝救逆汤啊(桂枝去芍药加龙骨牡蛎救逆汤)。而桂枝救逆汤,它也是阳药啊!这种情况下是不能随便乱用阴药的。我想,后代温病学派开始形成主流以后,〈少阴篇〉里面的这些变证,变化的症状,就常常被拿阴药来处理。那实际上是不太尊重《伤寒论》写作的基本原理原则的喔。
《伤寒论》在〈少阴篇〉,其实最要提防的是心衰竭跟肾衰竭哦。这个事情要当做最重要的原则来处理,不是随便就可以用治杂病的药来给他开下去的。
不要感冒就泡热水澡
那么,这个十一之十四条呢,其实也可以有一些「比较轻微」的状态,不一定会真的出血,因为「出血」是比较极端的,可能是原本偏阴虚、血虚体质的人,才容易发生这样子的反应。
像我们今天学中医学得比较松散一点的人,他什么感冒,可能都先吃一点葛根汤什么的。如果这次是得少阴病的麻黄附子细辛汤证,那他吃了葛根汤之后,就会觉得整个人好象心惊肉跳的、坐立不安的感觉,不一定会「动血」,他「动经」,就是经脉的气被扯乱了。慌慌的整个人觉得不对劲,也说不上哪里不对劲,直接就跳到「躁」的感觉,还不一定很烦,就是躁。遇到这样子的时候,我们就知道得重新帮他辨证一下,看是不是少阴病吃错药了。
少阴病是一种非常不可以发汗的病,所以如果你的感冒是脉沉细、但欲寐、扁桃腺发炎开始的,要很小心谨慎地不可以「随便用什么桂枝汤来挡挡看」。这是有危险性的,可能一发汗之后身体的气血会错位的,会发生很多很不舒服的后遗症。
我就遇过有人在家里,少阴病,家人就说:「感冒了啊?去发发汗,泡个热水澡,就会舒服一些喔。」或者是少阴病,然后吃到麻黄汤、桂枝汤的,后果多半都很不好:马上烧得更烫、昏到站不住要摔倒、烦躁打滚、呕吐不止的,都有。
误汗变证
那么我们回到少阴病「不可汗」的四、五、六三条,来看一下:
少阴病,咳而下利、讝语者,被火气劫故也。小便必难,以强责少阴汗也。
他说,如果有一个人得少阴病,到后来是忽然之间狂咳嗽、拉肚子,而且还讝语……这个狂咳嗽、拉肚子、讝语,看起来有点让人「难分寒热」,对不对?因为讝语多半是因为热邪啊!
但他说「这样子的人,是因为遭到火疗法才变这样的」,那我们就明白了。
火疗法会给身体多余的热量,那些多余的热量没办法排除的时候,人就会燥热而讝语,讝语是火疗来的。而火疗法会让人的气血脱位,我们之前教过火逆,对不对?气血脱位之后,这种「强发汗」的问题,就是刚讲的动经、动血的问题就出来啦。所以,他说这样的人是因为少阴病你硬把他的汗逼出来,所以才有这样的问题。
他说「小便必难」,这个人少阴病,本来水气运转就不好的,又出了一身汗,津液当然更不够啦,小便的原料就没有了;那你要说这个人是阳气更少了,所以膀胱不能气化也可以。
但是呢,这个状况,到底要用什么方来医?倒是个问题。「咳而下利」这一点哦,如果我们关起门以纯粹经方来讲的话,这是真武汤证。怎么讲呢?道通常一个人的病邪如果是从外感来的,比较是在三阳病的区块的时候,那个咳嗽你会比较能够理解:那个病邪在人的表面嘛,干扰人的肺部。可是呢,如果是少阴病的病人,忽然之间开始咳嗽的话,那个咳嗽其实比较常是这个人因为他的心脏、肾脏在衰竭,所以他的肺在积水;肺积水跟心衰竭,常常是一体两面发生的东西。
所以,遇到这个少阴病的咳嗽,真武汤有咳嗽加减法。真武汤那个咳嗽加减,基本的结构上来讲,是在治心衰竭肾衰竭造成的肺积水不退。当然,急性的、量太大的肺积水,有些情况还是要用十枣汤来救命,但那是别的来路;现在我们是「只在少阴病的框架下」谈这件事。
真武汤在临床上,是比西医治疗肺积水的利尿剂好用很多的。像我外婆还活着的时候,有一次感冒变成咳嗽不止,医院检查,发现她的心脏血管已经堵塞多少条,然后赶快去做什么支架什么的。但后来就是肺积水一直在咳,我记得好象在加护病房吧,我妈晚上就溜进去,一个晚上都在喂她吃科学中药的真武汤,就这样子吃着吃着吃着,后来外婆就这样没事回家了。这种时候,还是真武汤好用哦!即使是科学中药,也比其它西药都好用哦。
所以,我要讲的是,这个咳嗽,如果是心肾衰竭引起的肺积水的咳嗽的话,这时候就不能够用「某些药」,就像吴谦写的那个《医宗金鉴》就说,这个人讝语、小便难,就是身体有热去不掉,应该要用白虎汤或者是猪苓汤──有人会这样子解,他已经忘了他是在治疗少阴病了。白虎也好,猪苓也好,固然是可以清那个热,可是你敢这样开的话,他的心跟肾都不一定受得了。少阴病很多状况,不能够这样理所当然地照「太阳坏证」来医的。肾阳先顾护得好了,你才可以用一点清热的药当作反佐来治那个谵语。
那再来的十一之五条:
少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。
它说少阴病啊,它的脉是「细沉数」,它说这个脉又细又沉,又跳得快,你说这跳得快是阳虚的代偿反应也对、说是阴虚也对;但不管是阳虚还阴虚,结论都是一样不可发汗的。
脉细沉代表病在里面、不在表面;而脉数代表阴虚或者阳虚。两者加起来,神经病才会发汗。这种时候,你一发汗,发汗剂会扩张末稍的血管,这种心肾功能都不够的人,你扩张末稍血管,血压再掉下来,人就休克了喔。是很没有意思的做法。
再来十一之六:
少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也;阳已虚,尺脉弱濇者,复不可下之。
它说少阴病,脉把起来很「微」,微就是把起来超没力的,它说脉超没力的人又,就是没有阳气啦。没有阳气的人,你发屁啊?发的话人就死掉了。所以它就说「不可发汗,亡阳故也」。
而它又说,如果是「尺脉弱涩者」,如果这个人尺脉把起来呢,是跳得很没力、又跳得有一点摩擦感,那这人一定是少血又少津液嘛,人已经那么干了,你还能用下法吗?当然不可以啊,所以连下法也不可以用。
少阴病为了要顾护这个人的最后一点点元气、津血,那都要很小心的。
而说到这种脉证,我们也可以回忆一下〈太阳篇〉的「麻黄九禁」:咽干、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、中焦寒、尺脉微、尺脉迟,另外还有心悸的人,即使是太阳病,也不可以随便发汗的。那少阴病,当然要更加小心了。
我觉得,这些提醒我们的条文,都是很重要的。因为,你想,我们现在的人哦,在面对少阴病的时候,往往都比较会「掉以轻心」。一个人如果得个什么麻黄汤证发烧到三十九度半,全家都急得要疯掉一样;白虎汤证发烧到三十九度半,全家也急得要疯掉一样……其实这两个病是最安全的,没有体力你还没有办法病成这样子。那少阴病呢?这个人在家里面说「今天不想看电视、也不想去逛街」,听起来好象还蛮好的哦?大家都不当一回事。
其实是少阴病比较危险。
张仲景的逻辑,跟现代人的观点,还是有点不一样。
文源:doc
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