伤寒论6566条同样是悸证,不但病位不

65，发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

冒在本文中为覆盖的意思；叉手应该是五指张开，叉开之意，不能理解为两手交叉。仲景的心下经常指的是胃脘部，此处的心应该指的是心前区。

发汗过多，患者心悸剧烈，需要一只手按住心前区，胃脘部还感到悸动，想要用手按住的，用桂枝甘草汤主治。

我们知道，太阳病，由于邪在肌表，汗之要有尺度，不可发汗过多。传统说法认为：过汗必然损伤心阳，心阳损伤，心脏必定失去阳气的庇护，故心中悸动不宁，而欲得按捺，即虚则喜按之意。所以要用桂枝甘草汤补益心阳。这个说法很有道理，问题是：什么是心阳？我们知道卫气营血是中医中的重要概念，卫气属于阳，营血属于阴。卫气营血周流五脏六腑，四肢百骸，自然也会充盈于心，这里的心阳，可以理解为心的卫气。同理，心下悸的病位在胃脘，所以此证还应该有胃的卫气不足。

此条大多数注家认为患者只有心悸，心下悸就是心悸。我认为心下属于胃脘，患者不但心悸剧烈，还应该有胃脘部的悸动感。临床中很多患者是心胃同病，把胃脘部悸动错认为是心悸的也大有人在。以上只是我个人观点，仅供大家参考。

桂枝甘草汤方：桂枝四两、炙甘草二两。右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

桂枝甘草辛甘化阳，是仲景补充卫气的基本配伍。本方用了桂枝60克，炙甘草30克，并且要求一次服用，可见此证是心阳虚的重症。此方是个救急的重剂，如果一服心悸停止了，就不要继续服用了。

66，发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

奔豚是指患者自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。由于气冲如豚之奔突，故名奔豚气。

太阳病发汗后，脐下动悸，欲作奔豚，乃发汗太过，表邪虽去，但阳气却随汗而外泄，故生变证。患者脾阳虚损，不能运化下焦水饮，则水饮欲动上逆，有欲作奔豚之兆。本证的病机是脾阳虚衰、水停脐下。治用茯苓桂枝甘草大枣汤温阳化气利水。

本条有些注家解释为发汗过多导致心阳受损，心阳不能温暖镇慑制约下焦水饮，这种说法太牵强了，可能是拘泥于心为心为火脏的理论，认为人体阳气都来自于心阳。也有注家认为脐下悸为肾所主。患者既没有心阳不足的症候，又没有肾阳亏虚的症候，脐下属于大腹，为脾所主，而且运化水湿主要是脾的功能，所以我认为还是理解为脾阳亏虚比较合理。

茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤、炙甘草二两、大枣十五枚、桂枝四两。右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘瀾水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

本方中甘澜水的制法，现代有人解释为这是小分子水制作方法，有利于人体水液代谢。郝万山老师对此存疑，认为水经加热后大分子团会自然分解，如此制作甘澜水意义不大，现代人用此方时大多用自来水。我认同郝老师的这个观点。

本方是用桂枝甘草汤加味。桂枝甘草汤辛甘化阳，振奋人体的阳气，阳气是人体的正常功能；重用茯苓健脾行水，桂枝配伍茯苓是仲景温阳利水的基本配伍，如苓桂姜甘汤、苓桂术甘汤、五苓散等。加大枣是为了补充营阴。本证是过汗导致，必定是阴阳俱损，茯苓配伍大枣，利水而不伤阴。很多传统注家认为本方用大枣是为了健脾制水，我认为这种说法有些牵强。我认为本方使用大枣和十枣汤、葶苈大枣泻肺汤使用大枣一样，目的主要是为了保护营阴，利水而不伤阴。

不能简单地认为本方仅仅是个利水的方子，本方的作用是温阳化气行水。阳气不足导致水停留局部，不能流动润养人体而成水饮。但是人体的营卫之气主要成分也是水。水饮气化之后不但可以从小便排出，也可化作营卫之气。本证的病机不是人体的水太多了，而是水停局部，不能化作营卫之气，营卫还处于亏虚的状态。桂枝甘草可以把水饮化作卫气，大枣甘草可以把水饮化作营气，桂枝茯苓配伍不但可以运化水饮，生成营卫之气，还可以把多余的水湿排出体外。这才是温阳化气行水的含义。

以下两段文字是苓桂枣甘汤传统的方解，载录如下，以供大家参考：

《注解伤寒论》：本方用茯苓以伐肾邪，桂枝能泄奔豚，甘草、大枣之甘滋助脾土以平肾水气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。

《金鉴》：此方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用自术，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液；倍加茯苓以君之，专伐肾邪；用大枣以佐之，益培中土；以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。

以上两条都是发汗过多导致的悸证，但是病机和病位有所区别。65条是阳气亏虚导致的心悸和心下悸，66条是阳气亏虚导致水停脐下的脐下悸。

65条是过汗导致心阳亏虚，66条是过汗导致脾阳亏虚，虽然都是阳气受损，但是仔细分析又有不同：65条的心阳受损偏重于物质的损伤，可以认为阳中之阴。66条的脾阳受损偏重于功能的损伤，可以认为是阳中之阳。中医认为阴阳互根互生，相互转化，阴中有阳，阳中有阴。个中的微妙，还需读者用心体会。

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