从伤寒论柴胡桂枝干姜看张仲景的六经辨

医院单志华

柴胡桂枝干姜汤原文内涵的六经解密

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第条：

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

“伤寒五六日”的含义：

太阳表证多病传少阳半表半里证

《伤寒论》原文以“伤寒五六日”冠首者有六条，其中太阳篇五条，第78、96、、、条，都是讨论病传少阳及其变证的，只有一条在厥阴篇（第条），是“脉虚复厥”的阴证。

所以，在“伤寒五六日”这个时段，仲景认为多病传少阳。

第78条：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”

第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

第条：（即本条）

第条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微……”

第条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”

第条：“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。”

“五六日”是值少阴主气之期，太阳与少阴寒热互化

《伤寒论》原文以“伤寒五六日”冠首者有六条，其中太阳篇五条，第78、96、、、条，都是讨论病传少阳及其变证的，只有一条在厥阴篇（第条），是“脉虚复厥”的阴证。

所以，在“伤寒五六日”这个时段，仲景认为多病传少阳。

第78条：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”

第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

第条：（即本条）

第条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微……”

第条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”

第条：“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。”

为什么值少阴主气之期而病传少阳

这里涉及到少阴与少阳的关系问题。什么关系？《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”由此可见，少阳主枢，少阴亦主枢,枢者，转也，是其共同点。

具体表现在：少阴为水火之脏，少阴主枢，是在三阴这个区域内调节水火的升降（如少阴篇中的黄连阿胶汤、猪苓汤、真武汤、四逆汤等），亦可从阴出阳，转出太阳而病解（如少阴篇的麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤）。

少阳主枢则是在三阳这个区域内协调表里的开阖，使邪从少阳转出太阳，随太阳之开而病解（如小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等）。

这在柴胡桂枝干姜汤方药组合中也体现出这点。少阴为水火之脏，少阴主枢，是在三阴这个区域内调节水火的升降（方中天花粉、牡蛎是其体现）；而少阳主枢则是在三阳这个区域内协调表里的开阖，使邪从少阳转出太阳，随太阳之开而病解（方中柴胡、桂枝是其体现）。

所以“伤寒五六日”，转化的时间点是值“五六日”少阴主气，而落脚点则是“半在里半在外”之少阳病位。

少阴与少阳的鉴别

正因为少阴与少阳均有枢转的共同点，所以仲景紧承此条，在第条针对“伤寒五六日”这一特定时段谈了少阳与少阴的鉴别问题，指出：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”并强调：“此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”说的十分明确。

总之，正邪交争于太阳之表，值五六日少阴主气，在表之“血弱气尽”，正气已无力拒邪外出，在这个时间点上转化，以“枢机”为转，或转为少阴，或转为少阳。根据张仲景的经验，“伤寒五六日”，退居半表半里形成少阳病的情况更为常见。

“已发汗而复下之”

这七个字同样讲究：由“已发汗”可以推想，起首这个“伤寒”是麻黄证的伤寒，法当“发汗”，是为正治；先汗后下，是为汗下有序，亦为正治。既然使用过下法，按理当有转属阳明之可下证，但通过本条下文“此为未解也”，说明“复下”之时存在着表证，则“下”属误治；

“胸胁满，微结”的含义

半表半里病位的形成

这里涉及到两个部位，一个“胸”，一个“胁”。

先说“胸”，胸为阳气出入的门户，亦为表之入里、里之出表处，所以，胸属表位，治从太阳；胸之见证反映出太阳病由表内传的势头，尽管仍属表证，但已见内传之势，故胸亦属太阳之里。所以，太阳主表，太阳之里就是半表。这是一层含义；再一层含义，阳明以胃肠为里（“阳明之为病，胃家实是也”），邪“实”于胃肠之里，这个“里”的部位很具体，就是胃肠。那么，胃肠以上、以外的胸腔、腹腔间，相对于胃肠之里来说就是半里。所以，阳明主里，里之外里之上者就是半里。由此便形成少阳半表半里的病位。

再说“胁”，《医宗金鉴·伤寒心法要诀》所谓：“邪气传里必先胸，由胸及胁少阳经，太阳脉浮惟胸满，过经不解有阳明。”少阳经布于两胁，足少阳胆经“下胸中贯膈，络肝属胆，循胁里”“其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁”。所以，“胁”乃少阳本经所过，相火游行之处也。

手少阳三焦：“二交出足少阳之后，入缺盆，布壇中，散络心包，下膈，循属三焦”。

“微结”的病位与性质

“微结”，即表邪内陷微有所结，属柴胡证“胸胁苦满”之轻微者。仍以少阳证为主。所以这个“结”是邪从外来，与第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”之“结”是一样的，但属轻微。较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者，则不急，不硬。

所以，“胸胁满”属少阳半表半里证无疑；“微结”的病位在胸胁，性质是邪从外来。（未完待续）

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