经典背诵班伤寒论第二十五天

《伤寒论》第二十五天

一、大结胸证与小结胸证

大结胸证

、太阳病，脉浮而动数，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气①动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气②内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸但头汗出，余处无汗，剂颈而还③，小便不利，身必发黄。

、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所④小有潮热⑤。从心下至少腹硬满而痛不可近⑥者，大陷胸汤主之。

①客气：即邪气。因邪从外来，故称客气。

②阳气：此处指属阳之表邪。

③剂颈而还：剂通齐。剂颈而还，指头部汗出，到颈部而止，颈部以下无汗。

④日晡所：指申时前后，即下午3至5时左右。

⑤潮热：一种热型。指发热如潮水之起落，定时而发，或定时增高。

⑥不可近：指疼痛拒按，不可触摸。

辨证要点：大陷胸汤证表现为水热互结之证候特点。辨证要点是心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛，不可触按，短气躁烦，头汗出，大便秘结，日晡小有潮热，口渴不多饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。

病机：邪热内陷与有形之水邪相结于胸腹。

治法：泻热散结，攻逐水饮。方用大陷胸汤。

汤证辨析：大陷胸汤证与大柴胡汤证、大承气汤证，证候表现均以腹痛为主，就病机而言，大陷胸汤证为水热互结于胸腹，大柴胡汤证为郁热结于少阳，大承气汤证为燥热结于胃肠。大陷胸汤证与其余二方证比较，疼痛剧烈，病势较急，疼痛范围广，以心下为中心，上可及胸，下可达腹，并且伴有热为水郁之无大热，头汗出等证候特点。

小结胸证

、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

辨证要点：小陷胸汤证是痰热互结，所以症状表现具有痰与热的特点。辨证要点是心下痞硬，按之则痛，胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑。

病机：痰热互结于心下。

治法：清热涤痰开结。方用小陷胸汤。

汤证辨析：大陷胸汤与小陷胸汤均治热实结胸，不同的是大陷胸汤证为水热互结于胸腹，证重而势急；小陷胸汤证为痰热互结心下，证轻而势缓。从药物组成上看，二方泻热，大陷胸汤用大黄且量大，小陷胸汤取黄连且量小，二方同可泻热但强弱有不同；针对痰水之邪，大陷胸汤用甘遂以逐水，小陷胸汤用半夏以涤痰，逐邪之力有轻重之分；针对邪结，大陷胸汤用芒硝可破结，小陷胸汤用瓜蒌实以开结，二者又有缓急之分。大陷胸汤属于峻逐攻下之剂，小陷胸汤当属化痰涤痰之方。

本条讨论了小结胸病的证治。小结胸病为结胸的证型之一，其成因与大结胸类似，多为伤寒表邪入里，或表证误下，邪热内陷与痰相结而成。小结胸证病变范围比较局限，正在心下，提示痞硬胀满仅在心下胃脘部。按之则痛，不按不痛，临证虽也有不按也痛者，但疼痛程度较轻，绝不会出现石硬拒按，手不可近的状况，说明邪热较轻，结聚不深。脉浮主热，也示病位较浅；脉滑主痰，也主热。脉浮滑既是小结胸病的主脉，也提示了小结胸病的主要病机是痰热相结。本证病变范围局限，病情轻浅，病势较缓，与大结胸证水热互结，病变范围广泛，病情深重，病势较急相对而言，故称“小结胸病”。此外，由于痰热互结于心下，本证临床除正在心下，按之则痛的证候特征外，还可伴有胸满闷，咳吐黄痰，恶心呕吐等痰热在上气逆不降的症状。小结胸证是痰热互结于心下，治疗宜清热涤痰开结。方用小陷胸汤。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌三味药组成。黄连苦寒，清泄心下之热结；半夏辛温，化痰涤饮，消痞散结；瓜蒌实甘寒滑润，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，同时还有润便导下的作用。三药合用，使本方具有辛开苦降，清热涤痰开结的功效。方中黄连味苦能泄，半夏辛散主降气，瓜蒌实润肠通便，共同形成痰热下趋之势，所以《伤寒总病论》有服小陷胸汤，“微解下黄涎即愈”的说法。

编辑：杨葛巍

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