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第62条63条统一发送
第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。那是一个什么证候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛的证候。在《伤寒论》中，治疗身疼痛的主要方子，就这三个，麻黄汤、附子汤、新加汤，应当学会区别使用。发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。这是《伤寒论》中方名最长的一个方子，我这个教材，把方名中间点的那个逗号，你们的教材有吗？你说一个方名中间能点逗号吗，所以把那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做桂枝新加汤，或者再简称新加汤。
在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其他绝大多数方子，张仲景是对古代文献的一种继承。前面我曾经引用了晋朝皇甫谧《针灸甲乙经·序》中的一段话，说伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为汤液……。仲景论，广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。《汤液经》是古经方的著作，所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《汤液经》中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤，所以我们刘渡舟老师说这是张仲景自己加的一个方子。他在古《汤液经》的桂枝汤的基础上把芍药生姜的量各加上一两，现加上人参，因为它是自己新创的方子，所以叫做新加汤。发汗后仍然有身疼痛，这是表邪没解呢，还是病情发生了新的变化，这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，那肯定表示表邪未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。脉迟主什么？我们今天的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主营血不足。
你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第32页，看原文第50条，脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故尔。所以仲景的迟脉主营气不足，主血少，是他自己的话，我们以仲景言释仲景义，用张仲景的话解释张仲景的意思。所以这里脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这个肌肤的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，当然有的书说虚则痛，还有的书说失养则痛，意思都是一样的。
关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是不通则痛，通则不疼，我们在这里又引进了虚则痛，失养则痛，不荣则痛。任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人呢就跑到我们中医药大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点，他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的药以后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，初诊就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，医院里治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛，医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬化而导致的供血不足，不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老师专门讨论。我说心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？他说真真确确，缺氧就是失养所致。我说那个血管堵住了，不就不通了吗？
他说是血管堵的那个地方痛啊还是心肌痛啊？这让我弄得不知道怎么回答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个侧面，就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀，这个病人呢是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们医生来说，这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。
就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗，有的人用补气养血的药治疗痛经。用活血化瘀的，那里基于她气滞血瘀，而用补气养血的，那是基于她血虚，胞宫失养。临床上去看我们怎么去辨证。所以现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足，肌肤失养的证候，它属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量来养血柔筋，缓痉解痛，加生姜的量是引药达表，加人参是为了益气养血。这张方子治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢，营血不足也罢，内脏失养的，我们用八珍汤，用人参养荣汤是可以的，肌肤失养而见身疼痛的，我们用八珍，用人参养荣常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。
我前面曾经举过这个病例，还记得吧，我说纸上得来终觉线，绝知此事要躬行。我治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果不好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不好，加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们用了这张方子治疗营血不足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。
这样的话，我们就把桂枝汤的加减方的例子都谈完了。在这里，有的是表证的兼证，有的不是表证的兼证，比方说新加汤证就不是表证，它是营血不足，肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里不是解表的。
可见，桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，了可以减药，仲景在这里只是举例示范来提示桂枝汤在临床上可以灵活加减，灵活运用。第63条，发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可以麻黄杏仁甘草石膏汤。还有条下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。这两条原文，文字描述差不多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎么样进行辩证、鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先63条和条提出的主证，汗出而喘就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。
在《伤寒论》中可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，那是中风兼喘。还可以有阳明里热，里实证。阳明里热里实迫肺，可以见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以出现汗出。现在我们遇到的第63条和条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两条原文里头说不可更行桂枝汤，告诉你这不是中风兼喘。因此不可更桂枝汤这句话，它不是没有目的说的，而是非常有目的的，为了鉴别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。
是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说无大热者，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，全进行了鉴别，现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液，肺也是里，是脏腑。里热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘，它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，阳明里大实，邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候，证候辨出来了，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用什么方子，麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看方药组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻黄二两，30克。杏仁50个是20克，一次用10克，甘草二两，一次用了15克。石膏半斤，是克，一次量用60克。这样看，麻黄量尽管用得不少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量小，所以以清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配。这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄利尿作用的方剂。
麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医生经常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄，这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简单的四个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这四个药对肺部的这种感染的高热，能不能够有特别好的疗效呢？所以常常和后世的时方相配。
经主和时方能不能相结合，我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张仲景把桂枝（汤）麻黄（汤）合起来，这叫合方。我们在临床上对一个既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利，又有太阳蓄血证的表现，少腹急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来应用于临床，这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方，后世有许多很好的清热宣肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代的发展而发明的这些方子。能不能时方和经方合起来用，合起来用以后，它们的疗效会怎么样？应当说完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。
我们医院，医院的名字了，医院有协定处方，清肺一号，它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤，还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。它治疗急性气管炎，还有肺炎的初期，咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。医院的清肺二号，麻杏石甘汤的四个药全有，加银花、连翘、前胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石并用，可以提高它的清热解热的效果。这个清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重的。
医院，医院，它的协定处方咳热合剂，它的药物组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药全有，然后它加了苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，它治疗气管炎、轻度肺炎的咳嗽、喘、发烧。医院协定处方的例子，医院作为协定处方，说明这例的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说明用这个方子在临床上疗效会很好。确实实践证明，这样的经方时方的配合，在临床疗效是很不错的，这是我们讨论的一个问题。《伤寒贯珠集》62.发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两。人参三两。新加汤主之。发汗后。邪痹于外。而营虚于内。故身痛不除。而脉转沉迟。经曰、其脉沉者。营气微也。又曰、迟者。营气不足。血少故也。故以桂枝加芍药、生姜、人参。以益不足之血。而散未尽之邪。东垣云、仲景于病患汗后身热。亡血。脉沉迟者。下利身凉。脉微。血虚者。并加人参。古人血脱者。必益气也。然人参味甘气温。温固养气。甘亦实能生血。汗下之后。血气虚衰者。非此不为功矣。《伤寒来苏集》62.发汗后，身疼痛、脉沉迟者，桂枝去芍药生姜新加人参汤主之。发汗后身疼是表虚，不得更兼辛散，故去生姜；沉为在里，迟为在脏，自当远阴寒，故去芍药。当存甘温之品以和营，更兼人参以通血脉，里和而表自解矣。名曰新加者，见表未解无补中法，今因脉沉迟而始用之，与用四逆汤治身疼脉沉之法同义。彼在未汗前而脉反沉，是内外皆寒，故用干姜、生附大辛大热者，协甘草以逐里寒，而表寒自解。此在发汗后而脉沉迟，是内外皆虚，故用人参之补中益气，以率领桂枝、甘、枣而通血脉，则表里自和也。此又与人参桂枝汤不同。彼因妄下而胃中虚寒，故用姜术，尚协表热，故倍桂、甘。此因发汗不如法，亡津液而经络空虚，故加人参，胃气未伤，不须白术，胃中不寒，故不用干姜，此温浓和平之剂。《伤寒贯珠集》63.发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。发汗后。汗出而喘。无大热者。其邪不在肌腠。而入肺中。缘邪气外闭之时。肺中已自蕴热。发汗之后。其邪不从汗而出之表者。必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者。利肺气。散邪气。甘草之甘平。石膏之甘辛而寒者。益肺气。除热气。而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪。非麻黄、杏仁不能发。而寒郁之热。非石膏不能除。甘草不特救肺气之困。抑以缓石膏之悍也。麻黄杏仁甘草石膏汤方麻黄（四两去节）杏仁（五十枚去皮尖）炙甘草（二两）石膏（半斤碎绵裹）上四味。以水七升。先煮麻黄减二升。去上沫。纳诸药。煮取二升。去滓。温服一升。《伤寒来苏集》63.发汗后不可更行桂枝汤。无汗而喘（旧本有无字）、大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。下后不可更行桂枝汤。若无汗而喘、大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。二条无字，旧本讹在大热上。前辈因循不改，随文衍义，为后学之迷途。仲景每于汗下后表不解者，用桂枝更汗而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒，必其用麻黄汤后寒解而热反甚，与发汗，解，半日许复烦，下后而微喘者不同。发汗而不得汗。或下之而仍不汗喘不止，其阳气重也。若与桂枝加浓朴杏仁汤，下咽即毙矣。故于麻黄汤去桂枝之辛热，加石膏之甘寒，佐麻黄而发汗，助杏仁以定喘，一加一减，温解之方。转为凉散之剂矣。未及论症，便言不可更行桂枝汤。见得汗下后表未解者，更行桂枝汤，是治风寒之常法。麻黄杏仁甘草石膏汤∶麻黄（四两）杏仁（五十粒）甘草（二两，炙）石膏（半斤）水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，温服一升。
