伤寒名医验案精选大承气汤

伤寒名医验案精选---大承气汤

大黄(12)克厚朴(15克)枳实(12克)芒硝(9克)、

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服(现代用法:水煎服,大黄后下,芒硝溶服)。

(略)

本方为寒下的代表方剂。

主治:①阳明腑实证;②热结旁流证;③里实热证之热厥、痉病或发狂等。但重点是伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结而成为里实热证。其运用以痞(心下闷塞坚硬)、满(胸胁脘腹胀满)、燥(肠有燥屎,干结不下)、实(腹中硬满,痛而拒按,大便不通或下利清水而腹中硬满不减)四证及苔黄、脉实为依据。方用大黄通实,芒硝润燥,枳实消痞,厚朴除满,共奏“釜底抽薪,急下存阴’’之功。煎煮时,应先煎枳、朴,后下大黄,最后。下芒硝,以增强泄下作用。

一、阳明腑实

许叔微医案:一武弁李姓,在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医,抵郡召予。予诊视之:脉洪大而长,大便不通,身热无汗,此阳明证也,须下。病家日:病者年逾七十,恐不可下。予日:热邪毒气并留于阳明,况阳明经络多血少气,不问老壮,当下,不尔,别请医占。主病者日:审可下,一听所治。予以大承气汤。半日,殊未知。诊其病,察其证,宛然在。予日:药曾尽否?主者日:恐气弱不禁,但服其半耳。予日:再作一服,亲视饮之。不半时间,索溺器,先下燥粪十数枚,次溏泄一行,秽不可近,未离已中汗矣,滠然周身。一时顷,汗止身凉,诸苦遂除。次日予自镇归,病人索补剂,予日:服大承气汤得差,不宜服补剂,补则热仍复,自此但食粥,旬日可也。故予治此疾,终身止大承气,一服而愈,未有若此之捷。(《伤寒九十论?证六》)

按语:老壮者,形气也;寒热者,病邪也。脏有热毒,虽衰年亦可下;脏有寒邪,虽壮年亦可温,要之与病相当耳。失此,是致速毙也。

二、燥屎内结

曹颖甫医案:予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭,七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,惟满头剧痛,不言语,眼胀,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余日:目中不了了,睛不和。燥热上冲,此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治,病不可为矣。于是,遂书大承气汤方与之。大黄12克,枳实9克,川朴3克,芒硝9克。并嘱其家人速煎服之。竟一剂而愈。(见《新编伤寒论类方》:)

按语:壮热便闭而见目中不了了,睛不和,乃热邪伏里,灼竭津液之征。盖五脏六腑之精气,皆上注于目。瞳神为肾所主,热邪不燥胃津,必耗肾液。今燥热亢盛,真阴欲竭,当此之时,病势危急,迟则莫救,故用急下存阴之法,大承气汤主之。

三、阳明悍热

黎庇留医案:黄某某,15岁。四日患发热,口渴,咳嗽,大便三四日一行,十余日不愈,始延余诊。以大柴胡汤退热止咳,五月四日热退尽,可食饭,惟青菜而已。六日晚,因食过饱,夜半突然腹痛甚,手足躁扰,循衣摸床,肆咬衣物,越日午刻延诊。诊时手足躁扰,惕而不安,双目紧闭,开而视之,但见白睛,黑睛全无,其母骇甚,惊问何故?余日:“此阳明悍热也,傈悍滑疾之气上走空窍,目系为其上牵而黑睛为之抽搐,故只见白睛也。“其母日:“可治否乎?’’余日:“急下则可医,如救焚之救,稍缓则无及也。”即立大承气汤一剂,嘱其速煎速服,务必大下乃有生机。

其母畏惧,留余座医。三时服药,四时未下,再与大承气汤一剂,五时依然未动,再照此方加重其量,七时许,腹中雷鸣,转矢气,知为欲下之势,当乘机直鼓而下,惟大承气汤已服数剂,始欲下而未下,遂嘱其将全数药渣煮,半敷脐上,半熏谷道。不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下为水,此连服数剂而仅下泥浆,其悍热之凶险可知。下后,手足安静,宁睡一宵。次早诊之,人事虽醒,两目依然白睛。悍热已退,大势安定,毋庸再下。但热极伤阴,燥极伤络,阴伤无以荣筋,故目系急而睛未下耳,当清热养阴为要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹,或黄连阿胶汤,或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络,交替煎服,十五日黑睛仅露一线,十六、七日再露一半。十八日晨,黑睛全露,并能盼顾自如,再调理数日而愈。(《经方临证集要》:98~99)

按语:(录自《经方临证集要》)本案属阳阴热极危侯。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚;热极神迷则手足躁扰,惕而不安;邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊为阳明悍热,曾三投大承气汤,并且在燥屎欲下未下之时,灵活地将药渣半敷脐上,半熏谷道,因势利导而收全功。此案医者匠心独运,临危取胜,可为后学效法。

四、多食多便

周凤悟医案:赵某某,女,32岁。医院内科病房前后达一年之久,先是内服西药,后又经该院中医科会诊,服中药十数剂,仅睡眠稍有好转,其它诸证均乏效验,于年3月出院。出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症(似柯兴氏综合征)“。

4月6日迎余诊治:症见多食多便,每日进餐十余次,甚至口不离食,不吃则心慌无主,日食量达3斤半许……且食后即感腹隐痛而里急,每天入厕亦达十余次之多,所便量少,再便辄晕厥,少时自苏,故入厕必须有人扶持。面胖如圆月,色现晦滞,腹大似鼓,肢体丰硕,体重大增,经常心悸失寐,胸闷腹胀而气短,右胁疼痛,头目眩晕,只能多卧少坐,无力下榻活动。脉见右缓、左沉涩,舌苔中黄厚而燥。生大黄9克,姜川朴4.5克,炒枳实4.5克,元明粉3克,生甘草6克,水煎频服。

上方连进4剂,每天大便8至10数次。续服4剂,大便逐渐减为3次,均系软便挟有脓污胶质,食量次数均减少,惟便时排泄迟钝,约半小时方可。守方进药至4月17日,大便下一块状物,长可达尺,色黑如酱(医者未查系何物),觉腹内轻舒,但多食一症,去而不彻。(山东中医学院学报;(3):49)

按语:察脉证以推病机,系胃强脾弱之证。胃强则消谷,脾虚而不化,故致多食而多便。治重在治胃强,肠胃无热,则脾气自转,拟大承气汤调治,他证当为后图。

五、蛔虫性肠梗阻

何语金医案:胡某某,男,10岁,年8月13日诊。5天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔,在校医务室服“宝塔糖’’10个,第二天早晨感腹部呈持续性胀痛,伴恶心呕吐,急送某卫生院就诊。该院以“肠蛔虫’’病给予肌注“--25’’毫克、非那根25毫克及补液、消炎药治疗,4天来,病情未见好转,且逐渐加重,遂请余诊治.证见:急性重病容,发热,脘腹胀满疼痛,拒按,烦躁不安,手足抖动,几天未进食,水入即吐,口渴,下痢稀水,小便短赤,舌苔黄厚,脉滑数。

证属阳明腑实,予大承气汤急下之。药用:枳实10克,厚朴6克,生大黄12克,芒硝l5克。以朴、枳先煎,大黄后下,芒硝兑药水冲服,1日l剂。服1剂后,患儿即解出少量硬大便,并下死蛔虫数十条,腹胀痛有所减轻,继进1剂。8月15日复诊:腹痛消失,稍感脘腹胀满,大便日4行,并又下死蛔虫数十条,发热烦躁已除,能进食少量稀饭,倦怠乏力,舌质淡红、苔薄白,脉细无力。此脾胃气虚,给柴芍六君子汤治之,并配合西药补液、消炎治疗,5天后痊愈。(湖南中医杂志l)

按语:患儿因服驱虫药后,蛔虫与肠中糟粕集结,聚积发热而形成腑实证。下利稀水,乃热结旁流也,故用大承气汤以“引而竭之"。

六、狂证(精神分裂证)

老中医医案:何某某,女,19岁。发狂两月,语无伦次,近十天病情加重,四天不语,来院求治。余诊:不进饮食,性情急躁,两目怒视,狂乱无知,不避亲疏,弃衣欲走,叫喊不已,大便秘结,脉象浮滑洪紧,舌苔黄糙。

证系怒伤肝脾,聚液成痰,痰气郁结于包络而发狂。法当降气以泻阳明实热,以大承气汤加味治之:芒硝9克,大黄12克,枳实12克,厚朴12克,当归15克。服1剂,即便数次,浊去清升,较为安静。连服3剂,病情大减,神志较清,语言正常。上方加甘草6克,又服1剂,神识清楚,语言正常。(陕西中医药;(1):53)

按语:本案发狂,见便闭、苔黄燥、脉洪滑,及腑实内结、浊热上攻所致,故与大承气汤泻下腑实则愈。

七、热厥

李士材医案:一人伤寒,八九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证。诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚,按其趺阳,大而有力,乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤.病家惶惧不敢进。李日:君郡能辨是证者,惟施笠泽耳,延诊之,若合符节遂下之。得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂厥之证耶。(《续名医类案》)

按语:本案乃里有燥实的热厥证,四肢俱冷,六脉皆无,可见邪遏之甚,阳不得外达也。“热深者厥亦深,热微者厥亦微’’。其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力,及腹诊触痛,乃断为热厥无疑。此等真热假寒之证,非大承气之峻下而莫救。

八、关格(肠梗阻)

张仁宇医案:张某,男,57岁。因急腹痛四日,于l年5月6日求治。无热,初起呕吐频频,均为胃内容物。现仅见干呕,渴欲饮水.饮后而吐?因此病人畏惧饮水。大便已三日不解,小便一日内点滴全无。精神萎顿、唇干舌绛,被黄燥苔,口喷臭气,上腹部膨胀如鼓,腹硬拒按,脐下有一黄瓜状物,压痛明显。

听诊:隆起处时有金属音及水过气声发生,发生时剧烈绞痛,呼号甚惨。面色苍白,头汗淋漓,四肢厥冷、脉弦紧数。诊为“肠梗阻”,《外台秘要》列为“关格,嘱住院开刀。因病人家境困难,年老病重,无法开刀,为处一方:

生军15克,芒硝15克(冲服),厚朴9克,枳实9克,蒌仁30克(细捣),法半夏9克。煎药两碗。服第一碗,本未呕,因饮水作呛,呕出大半。又缓服第二碗,病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮,其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块,然后稀便,腹部大舒松。夜半,病人饥饿索食,喝稀粥一碗入睡,后调理而愈。(中医杂志;(9):27)

按语:本案二便俱备,类似中医之“关格“证。脉证所见,乃燥屎内结,故予大承气汤一剂通导而愈。

九、急黄发斑(肝昏迷前期)

夏发镛医案:曹某某,女,10岁。因身黄、目黄、尿黄,伴呕吐、乏力6天,诊为“急性黄疸型肝炎",于年11月10日入院。B型超声:肝脏大小正常,肝实质炎性损害,重度胆囊炎。肝功能化验:黄疸指数单位,麝浊17单位,锌浊15单位,麝絮(卅),凡登白直接立即,谷丙转氨酶单位。中医以清热解毒,利湿退黄之法,用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理,黄疸愈深,精神愈差,第三天出现神志模糊,循衣摸床,撮空理线,烦躁谵语,不饮不食,渐至神志不清,狂躁不安,拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期"。

中医诊断为“急黄”,仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠,每日二次,均无大便。其舌苔黄燥,脉数有力,腹部虽无胀满,但隐隐约约有碍手之物,且患儿父母诉其已七日未大便,故辨证为阳明实热、燥屎内结。即投大承气汤一剂。5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚,坚硬如石,次日神志清楚,言语正常,并欲饮食,黄疸亦渐渐消退。(新中医~(12)~45)

按语:腑热浊毒,壅滞肝胆,胆汁不循常道,而致急黄;上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论))条:“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安……但发谵语者,大承气汤主之。“故与大承气汤原方,通其腑而黄自去,彻其热而神自清。

十、遗尿

秦亮医案:患儿,女,8岁4个月,于1年8月2日初诊。二年来睡中遗尿,一夜三四次,甚则五六次,每因腹胀便秘而遗尿加重,曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖,治疗罔效。平素小便臊臭,色黄量少,大便干燥,三四日一行,面赤唇红,舌苔薄黄,脉滑数。证属里热炽盛,大肠腑气失畅,肺气失宣,以致膀胱气化失职。

拟方通腑缩泉,大承气汤加味治之。处方:厚朴10克,枳实10克,生大黄8克(后下),芒硝6克(冲服),桑螵蛸10克,益智仁10克,炙甘草6克。服药一帖,大便畅通,解稀大便五六次,小便气味明显改善,色亦转清,当天夜间遗尿减至二次,原方继进一帖,遗尿已止。转投益气养阴剂,以善其后,随访半年,遗尿未作。(天津中医;(5):45)

按语:肺“通调水道,下输膀胱,与大肠相表里。本案遗尿由于膀胱气化失司,气化失司由于肺通调水道失职,通调水道失职由于肺气宣降失常,宣降失常由于腑气不通,腑气不通由于大肠燥热结聚,层层相因,屈曲成疾。其辨识眼目是:遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑为主,兼用缩泉之药,前后同治,此“间者并行”之法也。

十一、痢疾

李素卿医案:寇某,男,11岁,年9月8日初诊。患儿持续高热8小时,伴阵发性腹痛,恶心、呕吐1次,而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40.2℃,痛苦表情,舌尖红,苔黄腻?咽不充血,心肺正常,下腹压痛,以左下腹较为明显,可触及条索状物。大便常规:白细胞10~15,诊为“痢疾”。证属食积内停,生湿化热,湿热挟滞,互阻肠胃,通降失司。治宜通腑导滞,清热利湿。方用大承气汤:生大黄10克(后下),玄明粉10克(冲服),枳实6克,厚朴6克。1剂,水煎服。

复诊:昨天药后,第1次大便开始为脓血便,后为稀便,以后连续3次水样便,量多,其味臭秽,入暮身热已解,夜间再未解大便,已能上学。(广西中医药1~(2)~11)

按语:《幼科发挥》云:“无积不成痢“痢不问赤白,皆从积治,湿热者,食之所生也"。大承气汤清热导滞,荡涤肠胃之功甚着,可加速毒邪外出,积滞去,湿热清,痢下自止。所谓“痢疾不怕当头下”,此“通因通用"之法也。

十二、咳嗽

熊寥笙医案:张某.男,3岁。患儿受凉伤食,发热汗出,气逆咳嗽,病已七日。曾服疏表理肺之剂数剂,病仍不解,每日午后壮热尤甚,彻夜咳嗽不休,不能合目。小便黄少,大便秘结三日。舌苔微黄而燥,指纹色紫,脉滑数。此表邪不解,入里化热,而成阳明燥实之候。当上病下取,釜底抽薪,急下存阴以拯津液,宜大承气汤急下之。大黄6克,枳实3克,厚朴6克,芒硝6克,玄参3克,甘草3克,水煎服。上方服1剂,当晚咳嗽大减,能食入睡,翌晨得大便,下燥粪一次,午。后咳嗽,高热亦平,竟1剂收功。(重庆医药;(5):85)

按语:肺与大肠相表里,肺气肃降有助大肠传导;反之,大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结.大肠传导失常?肺气不降,故便闭而咳嗽。此先病为本?后病为标。惟上病下取,釜底抽薪,通下燥实,使肺气肃降则咳嗽自愈。

十三、风火牙痛

王国勤医案:张某某,女23岁。于年2月患牙痛,头痛头昏,不思饮食,痛不得眠。检查:牙无龋齿,左下第1、第二磨牙牙龈红肿充血,予青霉素、庆大霉素、安痛定注射五天无效,要求中药治疗。询知病人腹胀,四天没解大便,腹下可扪及硬结粪块。中医辨证:热结阳明、风火牙痛。即用大承气汤2剂,服第一剂后解下燥屎十余枚、腹胀大减,牙痛减轻,得眠;第2剂后续之泻下恶臭大便,周身舒服,牙痛止,告愈。(新中医;(3):44)

按语:阳明腑实之火牙。手阳明经入下齿,足阳明经入上齿。腑浊热毒循经上攻而牙痛不得眠也。大承气汤清泻阳明,釜底抽薪,腑通热降,牙痛可愈。

十四、咽痛

秦亮医案:余某,男,5岁,于1年9月4日初诊。其母代诉:咽痛3天,医院予肌注青霉素、口服六神丸治疗,效果不显。刻下吞咽不利,喉核红肿,不咳,口臭,烦渴喜冷饮,纳少,小便色黄,大便干结,4日未行,舌质红、苔黄厚,脉滑数。查:体温38.6U,咽部充血,两侧扁桃体肿大。血检:白细胞中性74,淋巴26。

治宜通腑泻火,方选大承气汤:生大黄8克(后下),厚朴、枳实各10克,芒硝6克(冲服)。1帖后泻下热臭便4次,热度正常,咽痛明显减轻,饮食见增,前方去芒硝,加玄参、麦冬各10克,继进1帖而收功。(陕西中医)

按语:《素问?太阴阳明论》日:“地气通于胃"、“咽主地气”,盖咽乃胃之门户也。胃肠燥热结聚,则致咽痛而肿吞咽不利。治用大承气泻去胃肠燥实,以解门户火热之煎,自当肿消痛止。

十五、口疮

秦亮医案:陆某,女5岁,于1年10月29日初诊。病起3日,舌尖及颊内见有7枚黄白色的溃烂点,大小不等,疼痛拒食、烦躁,口臭流涎,溲赤便秘,舌红、苔黄腻,脉滑数,体温37.5度曾用西药治疗罔效。血检:白细胞,中性72,淋巴28。治宜通腑泻火,方投大承气汤。药服1帖,解稀便5次,其味热臭,烦躁止口臭除.前方去大黄、芒硝,加连翘10克,川连1.5克,继服1帖口疮已愈。(陕西中医)

按语:口疮发于胃肠燥热者,临床较为常见。燥热不去胃肠不通,则口疮每反复发作不愈,临床用承气汤治疗有较好疗效。久治不愈之口疮,亦可考虑使用本法。

十六、头痛头晕

覃海能医案:陈某,男,59岁,年7月13日入院。头痛且胀2天。年以来血压波动在~/90~98毫米汞柱,时觉头晕而胀,平时间歇自服复方罗布麻等药。前晚因暴饮,头痛且胀,口苦口干,纳呆,腹胀眠差,大便3日未解,小便短赤。检查:血压/毫米汞柱。痛苦病容,面红体壮,腹胀拒按?口气臭秽,舌红苔粗黄,脉弦数。西医诊断:原发性高血压。

中医辨证,阳明腑证,肝火上扰。专用中药治疗,治宜先攻下实热。方选大承气汤:大黄15克,厚朴12克,枳实15克,芒硝10克。1剂。煎取毫升,分2次服。次日解稀烂便数次,腹胀大减,血压降至/94毫米汞柱,后改用平肝潜阳法调治。于第7天症状消失而出院。(广西中医药)

按语:阳明腑实?浊热挟肝火上攻头目,致头痛眩晕且胀。观本案便秘溲赤,腹胀拒按,舌脉俱为热实,乃腑实已成。故用大承气汤泻下阳明腑实,得令肝火假胃肠之腑随之泄出,釜底抽薪,火炎顿挫,则痛、眩自消,头目清爽矣。

十七、低热

樊文有医案:李某,女,40岁,年4月就诊。患者间断性低热年余,发热多在下午3时许,有时夜间亦作,体温37~C至38℃之间,曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药(土霉素、四环素,磺胺)和中药清热剂,其热可停,五六日或十余日复作,用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久,其效不显,改为输液,其热也可暂停,如此反复年余,多次检查原因不明。来郑再查,除胆囊收缩功能差外,无异常发现,邀余诊治。

症见低热37.5°C,口干舌燥,食少不馨,心烦腹满,大便秘结,三至五日一次,有时下硬粪数枚,入梦则喃喃自语,如见鬼状,舌红苔黄,脉沉实有力。根据《伤寒论》条“不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热“为阳明腑实证的论述,予以大承气汤一剂。处方:大黄12克(后下),芒硝15克(沸化),厚朴12克,枳实9克。服药后2小时许,腑气转动,肠鸣漉漉,大便日行八次所下之物,为污浊之水和硬粪。陈积已除,脉静身和,其病获愈。(河南中医)

按语:潮热有虚、实之分,本案为燥热结聚所致,实也。长期低热,津液耗伤,易致燥热结聚,当其经气旺时而外张,是发潮热。汪苓友说:“日晡所发潮热者,腑实燥甚,故当其经气旺时发潮热也。"燥结成实,腑气不通,则见大便秘结,腹满食少;邪热上扰神明则心烦,甚则寐梦自语,如见鬼状,正所谓“谵语由便硬,便硬由胃燥胃燥由津少,层层相因,病情显著"(徐灵胎语)。治当以大承气汤通腑泻实,急下存阴,则低热自除。

十八、痒疹(荨麻疹)

陆安铝医案:周某某,男,46岁,年11月13日诊。因食鱼蟹,当夜全身出现大小不等淡红皮疹,搔痒难忍,伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻,脉弦数,诊为荨麻疹后,用扑尔敏等药未效,即以大承气汤攻下:生大黄(后下)、元明粉(冲)各12克,枳实、制川朴各9克。1剂后,泻下稀便,疹块顿时大减;次日再进1剂而愈。(浙江中医杂志)

按语:荨麻疹成因较多,风热、风寒、饮食、药物,皆可引起。对于药、食所致者,每以承气辈取效,尤以热邪蕴结胃腑者更为适宜,每在泻后疹消。

本方以承气命名,取其有泻热结,承顺胃气之下行,可使塞者通,闭者畅之意。正如吴瑭在《温病条辨》中说:“承气者胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气,故汤名承气。

经方一百首、大承气汤

[组成用法]

大黄10~30g、枳实12~25g、厚朴13~30g、芒硝12~30g。先煎厚朴、枳实,熬好前放大黄同煎5~10分钟,再把芒硝加入溶化即可,服至大便稀多为度。不下,续服取下。

[方证]1.阳明病,脉迟,汗出、不恶寒、发潮热、手足戢然汗出者。2.舌红苔干焦黄,脉实有力而不大便、腹满者。3.脉弱,烦躁心下硬,不大便,发热或日晡热、发狂、谵语者。4.脉浮弦紧而剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按,便秘、清水便或粘液脓血便者;

[现代应用]

1.以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。2.热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等;以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。3.急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等,出现大满、太热、大实和脉沉、实、滑为主者。

[经验参考]

大承气汤是一张救命之方,尤其在传染病横行肆虐的古代,更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中,这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们,也和本方结下了不解之缘。《类聚方广义》载本方凡痼毒壅滞症,其人腹中坚实,或硬满大便难,胸腹动悸;或喜怒无常;或不寐惊惕,健忘怔忡;或身体不仁;或战曳瘫痪,筋挛骨痛;或言语蹇涩,缄默如偶人,饮食倍常;或数十月不食不饥等。变怪百出,不可名状。世或称狂,或称痫,或称中气、中风,或称心脾虚者。能审其脉状、腹证。与真武汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等,宽猛并行,犄角以攻。则可救横天于垂绝。《内台方议》载本方虽有二十五证,看之各异,然即下泄之法也,其法虽多,不出大满、大热、大实,其脉沉实滑者之所当用也。

大承气汤属于“下”法范畴,与“汗”法、“吐”法一样,都是驱邪外出,旨在给邪出路。所主之病,必为里实证。

那么,里实证又凭什么判断呢?—凭腹证。本方之腹证除了主观感觉的痛而闭外,更有客观上的痛而拒按。

如《经方临证指南》载李某,下利腹痛,肛门灼热如火烙,大便后重难通。曾服“十滴水”,腹痛当时得以减缓,下利3日未作。至第四日,腹痛又发,较前更严重,里急后重,下利皆为红白粘液,有排泄不尽之感。以手按其腹,疼痛叫绝。脉沉有力,舌苔黄厚,其证始于胃肠积热,乃葛根芩连汤证,反服“十滴水”热性之品,使邪热凝结不开,以致气血腐化为红白之利。治当通因通用,荡涤胃肠积滞以推陈致新。处方:大黄,元明粉,枳实,厚朴,滑石,青黛,甘草。服药一剂,大便泻下粘秽数次,诸症随即而愈。二凭精神状态。凡精神亢奋,表现为谵语、狂躁皆可考虑使用本方。

如《黎庇留医案》载里海辛村潘女,八九岁,发热面赤,角弓反张,谵语,以为鬼物。符卜无验,乃召予诊,见以鱼网蒙头,白刃拍桌,而患童无惧容。予曰:此痉病也。非魅!切勿以此相恐,否则重添惊疾矣。投以大承气汤,一服,即下两三次,病遂霍然。胡希恕治李某中风后遗症,患左半身不遂10天,服镇肝息风等药不效。近症:头晕头热,汗出烦躁,时有谵语,大便五日未行,苔黄腻少津,脉弦滑。血压/毫米汞柱。证属里实热盛,治以急下去实清热,与大承气汤原方。一剂,大便通二次,诸症大减,血压降为/毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理(《经方传真》)。当然,少数情况下也可见到精神委靡,不是本方证的主流。

编者认为本方与桂枝汤是经方中比较难用的两个方子。一属实、一属虚;一主里,一主表。辨证一定要仔细。正如上述,假如是一个桂枝体质的病人,即使出现便秘、腹痛等症,也要慎用大黄。如若不然,常招不测。因大黄体质的汗出,属里热熏蒸所致,所以汗质多粘稠、臭味很浓、热量也大,病人不欲近衣,他人靠近有蒸蒸然的感觉;而桂枝汤类方的汗出,却因营卫不和,多伴有恶风、瑟瑟恶寒、汗出口不渴等表虚证,外观上多呈肌肉挛急、单薄,体质纤瘦,腹部平坦,不思食饮等虚弱状态。平素常发心悸、自汗、纳少、眠差等症状,舌色暗淡,质柔润不坚,脉也多浮,但按之却很虚软。以上两种体质类型,由于具有很大的差异性,所以有必要反复对照加深对方证的理解。

体质的形成其实早在儿童期就逐渐体现出来了

一般大黄体质的孩子多外向、好动、喜美食,声音多粗犷;能食能师,精神饱满,体质肥壮、结实;或家庭氛围宽松,自由发展空间较大;常给人一种向外、向上、发扬、力量的感觉;多热、多火、多食滞。

而桂枝体质的孩子多偏于内向、喜静、爱读书、有心计,善于思索而少行动;家教多严谨、处事讲求法度;孩子多爱干净、整洁;睡眠易醒且多挑食、择食或偏食,肌肤色白,体形瘦长;给人以内收、含蓄、敏感、紧张、纤弱的感觉;多风、多水、多血寒。当然体质也并不是一成不变的,会随着年龄、环境、长期患病等因素而改变、转化,须注意。体质辨证也是一种辨证方法,在诊治慢性痼疾、迁延性疾病或判断疾病传变时尤为重要。

本方证要与大柴胡汤证等相鉴别。

《日本汉方医学精华》载大承气汤本方用于腹部高度胀满,有抵抗感和弹性,便秘者。大柴胡汤证主要以上腹部胀满,胸胁苦满为目标;本方则以脐为中心的胀满为目标。肥胖患者月经不利,用此方可通经。并载承气者,顺气也。气倾则月经通畅。腹部胀满,便秘,脉实有力,证属实证的无月经,宜选用此方。

《皇汉医学》载汤本求真言:本方大承气汤证之腹满,以脐部为中心,其坚满在脐之上下左右,而心下及下腹部多无变化。若心下硬者,疑似大柴胡汤之心下痞硬。然彼必有胸胁苦满;而本方无之。以此可以判别。若此二方之证并发时,当权其剧易缓急,定其孰先投,孰后投。或两方并用之。又大黄牡丹皮汤证之剧者,或与大柴胡汤证并发者,往往酷似本方证。甚难鉴别。本方虽能除燥屎,然除燥屎非本方之特能,调胃承气汤亦能除之,不可据燥屎一证而漫投本方也。

本方证还见于少阴病篇,有热厥表现。《直指方》载热厥者,初病自热,然后发厥,其人畏热,扬手掷足,烦躁饮水,头汗,大便秘,小便赤,怫郁昏愦,盖当下失下,气血不通,故四肢逆冷,所谓热深则厥深,所谓下证悉具厥逆者,此也,与大承气汤。对此,应该和其他厥证作严格区分本方由于泻下作用峻猛,常可力挽狂澜,扭转病情,但也很容易出现差误,所以临床使用要做到稳、准、狠三点。稳,就是要抓住治疗的最佳时机。准,就是认证要准。要有的放矢,以方证中的要点作为使用指征。

而且一定要看有无大黄体质的存在。这样的病人从外观来看,体格多壮实,面色红有油光,舌质红而坚老,苔多焦黄、厚腻、干枯;平素喜冷畏热,食欲较旺盛,即使在病中仍多饮、多食。易发便秘、头晕、腹痛、脉滑数等里实热证。不讨,也不能胶柱鼓瑟,过分强调体格的胖瘦而不知变通。从临床来看,大承气汤所主多为急病实证,“大实有羸状”,本方证照样可以见于瘦人。如《建殊录》载吉益东洞先生治—病人,患天行痢。—医疗后,虽度数颇减,尚下臭秽,日—再行。饮食无味,身体羸瘦,四肢无力,至其年月益甚。众医无效。先生诊之,作大承气汤饮之,数日全治。

狠,就是去邪务尽,用药剂量一定要到位,否则只能延误病情。如许叔微先生治李某.伤寒五六日,诊见脉洪大而长,大便不通,身热无汗,此阳明证也,须下。病家恐年高体虚。叔微告之:热邪毒气并蓄于阳明,况阳明经络多血少气,不问老壮,当下即下,与大承气汤。但半日而病症犹在,追问得之,乃未敢尽服,只服药之一半。叔微力主再与一服,并亲视饮之。不半时间,病者即索溺器,先下燥粪后下溏便许多,臭秽不可近。出微汗,戢然周身。一时倾,汗止身凉,诸苦遂除。次日病者向叔微素补剂。叔微曰:服大承气汤得差,不宜再服补药,补则热复作。但食粥数日町也(《伤寒九十论》)。

药量不到位主要是大黄的用量不够,如安徽天长名医戴星甫治疗新四军二师罗炳辉司令温热病,断为“阳明腑实证”投大承气汤,其中生大黄用二两(60g),中药店惧其量重,暗自改配熟大黄并减其量。罗服后应效未效,戴甚诧异,细检饮片,知为药误。命再取生大黄二两人汤,并亲自监煎视服,果应时便通热退,转危为安。罗及左右,无不叹服其术(《杏林小品·戴星甫传》)。

[原文点睛]1.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足戢然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。……()2.阳明病,湖热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。……()3,伤寒,若吐,若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独培如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣模床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。()4.阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。()5.汗出,谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。()6.二阳并病,太阳证罢,但发湖热,手足絷絷汗曲,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。()7.阳明病,下之,心中,澳憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。()8.病人烦热,汗出则解,又如虐状。日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之,与大承气汤;发汗,宜桂枝汤。()9.大下后,六七日不大便,烦不解,肢满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。()10.病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧,有燥屎也。宜大承气汤。()11.得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬……若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。()12.伤寒六七日,目中不丁丁,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。()13.阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。()14.发汗不解,腹满急痛者,急下之,宜大承气汤。()15.腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。()16.阳明、少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。()17.少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤。()18.少阴病,自利清水,色钝膏,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。()19.少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。()20.痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必蚧齿,可与大承气汤。(《金匮要略》第;篇第十三条)21.腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇第十三条)22.问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。(《金匮要略》第十篇第二十一条)23.脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇第;十二条)24.下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇第二十三条)25.下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇第三十七条)26.下利脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤(《金匮要略》第十七篇第三十八条)27.下利脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇第三十九条)28.下利已差,至其年月日复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇第四十条)29.病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤土之。(《金匮要略》第;十一篇第三条)30.产后七八日,无太阳证,少腹坚满,此恶露不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜则愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。(《金匮要略》第二十一篇第七条)大黄四两(酒洗)、厚朴半斤(炙,去皮)、枳实五枚(炙)、芒硝三合。上四味,以水四斗,先煮;物,取五升,去滓,内大黄,更煮取;升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

[注论精选]

胡希恕:大黄缓下,芒硝软坚,二药合用攻下颇峻,复佐以消胀破结的厚朴、枳实,则荡涤肠胃,通利水谷既且猛,任何大实、大热、大满、以至塞而不利。或闭而不通者,均得攻而克之(《经方传真》)。

吴谦等:诸积热结于里而成痞满燥实者,均以大承气汤下之也。满者,腹胁满急瞋胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠巾燥屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少适其宜,始可与之也。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也(《医宗金鉴》)。

吴鞠通:此苦辛通降,咸以人阴法。承气者,承胃气电。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系胃腑本来之气……大黄荡涤热结,芒硝人阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也(《温病条辨》)。

经方使用手册大承气汤

古代的急症用方,具有峻下热结的功效,常用于发热性疾病或危重外伤后的极期,以脘痞、腹满、舌燥、便秘、神昏为特征。

大黄四两,厚朴半斤,枳实五枚,芒硝三合。上四味,以水一斗,先煮二物(厚朴、枳实),取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服。得下,余勿服。(《伤寒论》)

生大黄20g,厚朴30g,枳实20g,枳壳30g,芒硝10g。以水ml,先煮枳实、枳壳、厚朴,沸后文火煮30分钟;后人大黄,再煎煮15分钟。去药渣,得汤液ml,将芒硝倒入,搅至融化,分2~3次温服。大便畅通后停服。

伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视……微者,但发热谵语者。()大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者。()病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者。()伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者。()阳明病,发热汗多者。()发汗不解,腹满痛者。()腹满不减,减不足言。()阳明少阳合病,必下利……脉滑而数者。()少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者。()阳明病,谵语,有潮热,反不能食者。()汗出,谵语者。()腹胀不大便者。()

患者腹部多充实隆起,自觉腹痛腹胀,用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象。大便秘结,有数日不解者,放屁极为臭秽;或泻下物臭秽稀水或黏液便。常常是发热持续不退或如潮水时起时落,多伴有昏睡或昏迷,说胡话,或烦躁不安,其病势多危重。舌苔黄厚而干燥,或者焦黑如锅巴状,中间可见裂纹。舌质多红,舌苔中可见充血的舌乳头。脉象沉实有力,或滑数,或脉数而软。

多系统器官功能衰竭、传染病过程中的昏迷、流行性乙型脑炎、败血症、肝昏迷、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力型肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、阑尾炎、急性胰腺炎、肠麻痹、铅中毒、呼吸窘迫综合征、脊髓损伤、躁狂抑郁性精神病、精神分裂症、柯兴综合征等。

去芒硝,厚朴、枳实减量,名小承气汤,治疗痞满燥实的轻症。病毒性肝炎、胆道感染、胃肠手术后肠胀气、顽固性呃逆、肠梗阻、急性胰腺炎、急性感染性疾病、各种发热性疾病多用之。热病神昏,合黄连解毒汤;热毒发斑出血,合白虎汤;胎死腹中、神昏,合桂枝茯苓丸。

孕妇慎用。

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