仝小林谈伤寒杂病论的学习与应用完

仝小林，博士生导师，主任医师，国家重点基础研究发展计划（“”计划）首席科学家，现任中国医院副院长，师从李济仁及周仲英老先生，其治疗糖尿病、外感病有很好的临床经验及效果。仝小林教授写的《重剂起沉疴》一书记录了大量药味少，剂量大，单刀直入的治疗案例，临床有很好的学习价值。

本文为其在“第十一期全国经方临床运用高级研修班”上做的讲座，内容也是紧贴临床，对于青年中医有很好的启发。（PS:李赛美教授将几次经方研修班的讲座整理成书，出版了，还是很有临床价值，大家可以去买来看看）

在这方面，我可以举几个例子。

谈《伤寒杂病论》的学习与应用

中国医院　仝小林

接前文：

病案：

1.白虎汤加减治疗肺胃热盛证

陈某，男，29岁。主诉：血糖升高4个月。

现病史：患者4个月前因头晕查血糖15.67mmol/L而住院治疗。出院后，未再应用西药。患者刻下口干渴、喜凉饮，每日饮水约5L，易饥饿，易汗出，时有心烦易怒，尿多，舌红苔薄黄，脉数。身高cm，体重75kg，BMI为25.35kg/m2。

辅助检查：胰岛素抗体三项阴性，FBG（空腹血糖）12.3mmol/L，2hPG（餐后2小时血糖）13.8mmol/L，HbAlc（糖化血红蛋白）15.6%。

辨证：肺胃热盛证。治法：清泄肺胃。处方：白虎汤加减。

方药：知母30g，生石膏60g，生甘草6g，浮小麦30g，黄连30g，黄芩30g，生大黄3g，乌梅15g，桑叶30g，干姜9g。

上方服用50剂后，患者口渴、易饥、汗出等症状减轻约70%，查FBG6.7～7.4mmol/L，2hPG8.2～10.5mmol/L，HbA1c9.2%。

上方加减继续服用2月余，诸症消失，查FBG5.6～6.5mmol/L，2hPG6.7～7.2mmol/L，HbAlc6.3%。

这是一个纯中药治疗的病例。一般情况下，糖化血红蛋白3个月测1次，但我们都是每个月测1次。为什么呢？就是因为1个月内的变化已经很大了。由此，我们治疗的时候体会到中药降糖绝不亚于口服降糖西药。

2.大黄黄连泻心汤加减治疗糖尿病胃肠实热证

李某，男，42岁。主诉：血糖升高10年。

现病史：患者10年前住院时发现血糖升高，现服二甲双胍、金芪降糖胶囊，血糖控制不佳。患者刻下症见口臭，口干渴，唇下疱疹，大便干，3～4日一行，舌红，脉数。

辅助检查：FBG13.8mmol/L，2hPG14.2mmol/L，HbA1c11.2%，TG（总胆固醇）10.58mmol/L，TC（甘油三酯）9.06mmol/L，UA（尿酸）μmol/L。

辨证：中焦热结。治法：清泄中焦。处方：大黄黄连泻心汤加减。

方药：酒大黄9g，黄连45g，黄芩30g，生山楂30g，红曲15g，威灵仙30g，生姜5片。

服药2个月，患者唇下疱疹好转，口干口臭等症状减轻。查FBG7.8mmol/L，2hPG9.2mmol/L，HbAlc7.5%，TG5.44mmol/L，TC6.23mmol/L，UAμmol/L。

上方红曲、威灵仙减量，继服药2月余。服药后，患者复查FBG5.9mmol/L，2hPG6.8mmol/L，HbAlc6.0%，TG1.62mmol/L，TC4.33mmol/L，UAμmol/L。

3.小陷胸汤加减治疗糖尿病痰热互结证

张某，男，58岁。主诉：血糖升高6年。

现病史：6年前患者因口干查血糖升高，现服二甲双胍每日1g、格列美脲每日1mg，血糖控制不佳，血糖波动在10～14mmol/L范围。患者刻下困倦昏沉，下肢轻度浮肿，胸腹胀满，舌红苔黄厚腐腻，脉滑数。

辅助检查：FBG11.94mmol/L，2hPG19.1mmol/L，HbAlc9.4%，TG1.95mmol/L，LDL（低密度脂蛋白胆固醇）3.34mmol/L。

辨证：痰热互结证。治法：清利痰热。处方：小陷胸汤。

方药：黄连45g，清半夏50g，瓜蒌仁30g，苍术30g，知母45g，赤芍30g，酒军6g，红曲6g，生姜5片。

服药2个月后，患者困倦昏沉明显减轻，精神状态好转，下肢浮肿消失，腐腻舌苔已化。查FBG7.88mmol/L，2hPG9.06mmol/L，HbAlc6.5%，TG1.45mmol/L，LDL3.01mmol/L。

4.葛根黄芩黄连汤加减治疗糖尿病肠道湿热证

孙某，男，52岁。主诉：血糖升高6年。

现病史：患者6年前发现血糖升高，现服二甲双胍0.5g，每日3次，以及格列美脲2mg，每日3次。患者刻下症见口黏，小便黄有泡沫，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。身高cm，体重77kg，BMI为26.64kg

/m2。

辅助检查：FBG11.4mmol/L，2hPG13.9mmol/L，HbA1c10.1%。

辨证：肠道湿热证。治法：清利湿热。处方：葛根黄芩黄连汤。

方药：葛根g，黄连45g，黄芩45g，炙甘草30g，干姜7.5g，三七15g。

服药3个月，患者诸症减轻，查FBG5.9mmol/L，2hPG6.9mmol/L，HbAlc6.4%。

患者继服药3个月，已停用格列美脲，仅服二甲双胍0.5g，每日3次。查FBG6.3mmol/L，2hPG7.2mmol/L，HbAlc6.5%。

服药2个月后，患者西药已完全停用，查FBG6.2mmol/L，2hPG7.0mmol/L，HbAlc6.5%。

5.大柴胡汤加减治疗糖尿病肝胃郁热证

郎某，女，50岁。主诉：血糖升高13天。

现病史：患者体检发现血糖升高，FBG15.05mmol/L，后自测FBG7～9mmol/L，2hPG8～17mmol/L，仍未治疗。刻下症见口干口渴，急躁易怒，面红，大便干，舌红苔黄，脉弦数。身高cm，体重68kg，BMI为24.9kg/m2。

辅助检查：FBG7～9mmol/L，2hPG8～17mmol/L，HbA1c9.9%。

辨证：肝胃郁热证。治法：开郁清热。处方：大柴胡汤。

方药：柴胡15g，黄芩30g，黄连30g，枳实15g，白芍30g，知母30g，生大黄6g，炙甘草15g，生姜3片。

服上方2个月后，患者口干口渴症状明显改善，血糖下降，查FBG6～6.8mmol/L，2hPG7～8mmol/L，HbAlc7.1%。

类似的病历还有很多很多，我就不细讲了。举这些例子就是为了说明一方面我们要掌握与《伤寒论》原本的汤证完全一致的用法，这是最基本的；另一方面，我们也要知道变通。要变通，就要掌握“伤寒”的精髓，尤其是汤证的核心病机一定要掌握好，然后就可以活用了。另外，我们现在面对的是疾病，而不是单纯的汤证，所以要按照疾病的发展过程来考虑。以糖尿病为例就是为了说明面对现今的疾病，经方该如何运用。

问：仝教授您好，我想请教一下您用经方治疗高尿酸血症的经验。

答：高尿酸血症应该是新问题，不是老问题吧？张仲景知道高尿酸血症吗？肯定不知道。他知道白虎历节，但是他不知道高尿酸血症。高尿酸血症绝对不能和白虎历节简单地划等号，这是我的第一个观点。白虎历节可以是痛风，也可以是其他的疾病。现在很多人认为，白虎历节属于类风湿关节炎，这种观点很普遍。但是我认为，白虎历节，像虎咬一样的历节，可能是痛风，这是我的第二个观点。痛风的治疗与高尿酸血症是一致的，因为高尿酸血症与痛风有密切的关系。当然有些病人可能是高尿酸血症，却不出现痛风；有的病人在出现痛风的时候，血尿酸已经不高了。不管怎样，高尿酸血症与痛风两者之间有密切的关系，这是我的第三个观点。第四个观点是，这个病本身不能简单地按风湿去考虑。因为它是吃出来的病，是胃肠的损害，是嘌呤代谢紊乱，而不是简单的风湿类疾病，所以按祛风除湿之类治疗痛风我个人并不赞同。可以用祛风除湿这类药物，但是整体上按这个思路来治疗我不赞同。我认为，高尿酸血症在治疗的时候应该按胃肠疾病考虑，把它放在一个代谢综合征的大背景下去治疗，要抓住胃肠这个核心病位，治疗的时候主要分成两大类型，一个是实，一个是虚。实的用大黄黄连泻心汤，可以加一些其他药物，我喜欢用白头翁汤，白头翁汤里的秦皮非常好用；关节痛的，四妙散很好用，另外还可以加上上、中、下通用痛风方的几味药；另外，还有虚证，虚证不是嘌呤吃得太多了，不是吃海鲜、喝啤酒、内脏吃太多了，而是嘌呤代谢功能的下降造成的高尿酸血症，我喜欢以防己黄芪汤为基础，加上白头翁汤。我认为痛风可能就是白虎历节。但按照一般的理解，白虎历节应该祛风散寒治疗，这是违背痛风治疗基本规律的。

问：在我们新加坡，年以后就不能用黄连了。但您在临床中大量运用黄连，您是怎么保证用药安全的？

答：非常好的问题。新加坡禁用黄连，是因为有些小儿体内缺乏一种酶，导致吃了黄连之后产生肝毒性。实际上，这个情况我们在成年人身上也碰到过。所以，现在我们需要加强的是个体化用药研究和药物的遗传学研究。我们将遇到的2例病例取了血标本、尿标本，送到中南大学。遗传药理学院士周宏灏拿去研究了，现在还没有出结果。我估计这2例病例都与酶缺乏有关。其中一个人，胃肠道不好，服用了泻心汤，泻心汤里面有很小剂量的黄连，才3g，他就马上出现肝功能损害，转氨酶数值一下子升至（u/L）多。还有1个病例，才用了1g的黄连，转氨酶就马上高得不得了。医生遇到这种情况一定要小心。但是只要停用了黄连，转氨酶很快就转为正常了，或者用茵陈蒿汤加五味子，转氨酶也能很快降下来。因此，我们要加强药物个体化的研究，尤其是对临床药理学的研究。希望将来在用黄连这一类药的时候，先检查一下患者是否缺乏这种酶，如果缺乏就不用。

问：仝教授您好，我有两个问题想请教您。第一个问题是，我看您黄连用到了40g，是否所有病人都受得了这么大量？是否会出现苦寒伤胃的情况？第二个问题是，仲景的煎法是讲究每次放多少升水，然后煎煮浓缩到多少升的，而您却说煎沸以后再煮1小时，这种煎煮方法上的不同对药效有无影响呢？

答：黄连苦寒伤胃是大家最顾虑的问题，也是用黄连降糖时一直不能突破的问题。所以大家知道黄连能降糖，但是不敢用黄连。当黄连用到10g以上，有些病人就会出现不舒服，甚至胃痛。针对这个问题，我们进行了非常深入的研究，试用了各种各样温热的药物去跟它配伍，最后发现用姜最好，无论是干姜还是生姜，效果都很好，它俩是天生的一对。所以，如果病人没有胃病，黄连与干姜就按6∶1的比例，6g黄连，1g干姜。如果病人有胃病，尤其是虚寒性胃病，黄连与干姜就要达到1∶1的比例，30g黄连，30g干姜。我们试了很多其他药物的降糖效果，比如肉桂、山萸肉、怀山药和葛根等，基本没效，真正起到降糖作用的，还是黄连。可是怎么防止它苦寒伤胃呢？这就要合理配伍，而且尽可能不要服用太长时间的汤药。只要血糖一降下来，比较平稳了，就马上改用丸、散、膏、丹。

第二个问题，我刚刚说的煎煮方法是一个大致的规律，放8倍的水，泡1小时以后，大火烧开小火煎1小时，这是针对慢病，针对饮片药物而言的。如果是矿物质药，那又是另外一回事了。您说仲景原文是用几升水煎至几升，这样当然是非常好的，但是我们在临床实际运用过程中，煎药方法不可能太复杂。如果让病人将水从几升煎到几升，病人要怎样去量呢？这很难量。所以我提出这么一个大致的规律，差不多就可以了。如果病人脾胃非常弱，不能喝几大杯药，那怎么办呢？当药煎到1小时以后，把药渣过滤掉，再把药汁倒回锅里，再大火烧开，根据病人的情况，告诉他煎煮至多少毫升，然后应该分几次服。

问：西医学认为，糖尿病需要终身服药。而用纯中药治疗糖尿病，需不需要终身服药呢？另外，运用中药治疗糖尿病，有没有什么价格上的优势呢？

答：凡是血糖降到达标水平的病人，马上就改用丸、散、膏、丹。我们尤其善配水丸，一配就是半年或1年的量，慢慢吃。水丸有两大作用，第一水丸有继续调节糖脂代谢的作用，第二水丸能预防并发症。什么时候血糖不稳定了，比如大吃大喝了、过劳了，血糖又升起来了，这时候我们就再给病人加上半个月或1个月的汤药。如果血糖稳定了，再继续吃水丸，就这样长期运用。一段时间后，胰岛功能确实会有一定程度的恢复。汤剂不可能长期运用，只能阶段性运用，是在血糖非常高的阶段去运用，然后就用丸、散、膏、丹。讲到丸、散、膏、丹，丸是什么？丸不是水丸，是大蜜丸。散不是我刚才说的煮散，是研磨后的细粉。膏是膏脂，也就是现在的膏方，早上服1小勺、晚上服1小勺。再就是丹，丹是现在的水丸，一般我们是早9颗、晚9颗，长期这样吃。所以不是用汤剂一贯到底，大家千万不要理解错了。

问：很多人用经方时认为药味、剂量不能变，只加药不减药，不知您如何认为？

答：有些人想到用经方就要用原方，要按原比例，原剂量去运用。我个人认为，此一时、彼一时，此一病、彼一病。过去张仲景治疗伤寒的时候，他按当时的情况总结出经方的组成、药味、比例、配伍、剂量。但是当你面对现今的疾病的时候，可能就不是这种情况了。我刚才讲用葛根黄芩黄连汤治疗糖尿病，那是因为我们在做研究，才固定对这个方子、这个剂量进行研究。而真正在临床使用的时候，你一定要个体化、一定要变通。我们还在研究一个问题，就是在治疗糖尿病时，葛根黄芩黄连汤中到底谁是君药？我们正在做葛根大、中、小剂量的变化和黄连大、中、小剂量的变化的研究，得出研究结果后会告诉大家。

所以，临床中应用经方一定要变化，要“知行合一”。谢谢！（全文完）

今天没有划重点。

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文章内容摘自《名师经方讲录》，中国中医药出版社出版，作者/李赛美。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。

谈《伤寒杂病论》的学习与应用—仝小林

谈《伤寒杂病论》的学习与应用—仝小林（续）

谈《伤寒杂病论》的学习与应用—仝小林（再续）

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