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伤寒论原文解析第14条
伤寒论条文解析
01
宋版原文第14条
原文第14条：太阳病：项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
02
原文解析
太阳病：项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
葛根四两芍药三两生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）桂枝三两（去皮）。
原文的“强”，仍然读“僵”，僵硬的意思。“几几”意思同紧紧，拘急疼痛的意思。哪里不舒服呢，就是后项和背部，这是足太阳经循行之处，太阳病出现了整个后项、背部都拘紧疼痛，而且还伴有汗出恶风。在汗出恶风之前出现了一个“反”字，什么意思呢？就是本来项背强几几的病证里，不应该出现这个“汗出恶风”，而这里反而出现了。如果身体某一部位出现拘紧疼痛，多和寒邪有关，因为寒邪主收引凝滞，所以一般不汗出恶风，像我们后面要学到的第30条葛根汤证，而临床上病情往往很复杂，许多汗出、恶风的病人反而会出现项背的拘急疼痛。
“汗出、恶风”为太阳中风证的核心症状，代表了卫强营弱的状态，在这个基础上出现了项背的拘急疼痛不适。其病机为：一是风寒侵袭，干扰了太阳经气的运行；二是营阴外泄，导致太阳经脉失去濡养。所以会出现背部的拘急疼痛，这是一种不荣则痛，往往伴有酸痛的感觉。我们看这是桂枝汤第二组经输不利的症状加重了。此时但用桂枝汤已经不能完全解决问题了，因为他有明显的“项背强几几”，所以就在桂枝汤里加了一味葛根，就变成了桂枝加葛根汤。我们来总结一下本病的因、机、症、治。
病因：外感风寒之邪
病机：风寒外袭，营卫不和，经脉不输
症状：项背强几几＋汗出，恶风
治疗：解肌祛风，调和营卫，升津舒筋
方药：桂枝加葛根汤
我们看看这个方子，因为本证的基本病机是营卫不和，所以还是选用桂枝汤作为底方，来调和营卫以治本。葛根用量最大，四两，《中药学》指出葛根有什么作用呀？葛根性味为辛甘平，因为葛根粉喝起来是甜的，为什么归结到辛味药里呢？辛味一般指四川辣椒那种麻辣感，这是因为葛根发散力量比较强，所以把它归结到辛味药里面。同时葛根不热也不寒，属于平性的，也就是说葛根既可以治疗风热外感，又可以治疗风寒外感。首先葛根可以解肌祛风，帮助桂枝解表祛风；其次葛根还有生津缓急的作用，可以帮助白芍补阴和营，缓急止痛；最后从归经上来说，葛根入太阳经和阳明经，后世的医家解释的非常到位，说当太阳经水分少的时候，葛根可以调阳明经的气血到太阳经，像“南水北调”似的，就是能够启升阳明经之津液抵达太阳经。可见葛根在这里是一物三用。你看仲景选药特别到位，这也提示我们在临床上选用药物用到的功能越多，说明你的选药越恰当，这个就需要我们把中药的药性、归经和功能记牢了。我们学习经方一定要揣摩古人的组方选药的思路，这对我们的临床很有启发。葛根在这里用了四两，属于重用的范畴，我们临床用葛根治疗项背拘急疼痛类疾病，用量一般都在30克以上。
书本上这个方子，有麻黄这味药。能否用呢？当然不可以，而这里的麻黄用量也很大为三两，更不能用了因为这是太阳中风证，不能用麻黄汤治疗，我们前面16条已经讲过了。我们看宋代林亿等人在校订《伤寒论》的时候，已经发现这个问题了,最关键的一点是，后面有一个葛根汤和本方完全一样，所以这是一个明显的错误。我们使用的时候可以把麻黄去掉。我们看这一条伴有汗出的项背强几几用桂枝加葛根汤治疗，那项背强几几的无汗恶风就可以用葛根汤治疗了。咱们讲到麻黄汤兼证的时候在详细讲解。
下面我们看一下方后注：上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
这里需要注意两点：一是葛根需要先煮，防止其发散太过。二是不需啜粥，亦是防止发汗太过。还是体现了保护汗源，顾正气的思想。
临床使用桂枝加葛根汤要掌握三点：一是项背拘急僵硬疼痛不适；二是病人爱出汗，或者伴有恶风寒；三是没有内热。临床上无论是外感，还是内伤，像颈椎病、肩周炎、风湿病、甚至是冠心病引起的项背疼痛，这要符合以上三个条件，都可以用桂枝加葛根汤治疗。所以我们临床使用本方的机会很多啊！现在颈椎病是一个很时髦的疾病，以至于大家见面不再问：吃饭了吗？而是问：颈椎病没犯吧？还有肩周炎比较多？咱们中医称“五十肩”，就是人到五十的时候往往会出现这种症状，现在临床上，别说五十肩了，我们可以见到三十肩，还有甚至“二十肩”的资深病人。这是因为现在科技发达了，尤其是电脑和智能手机的应用，大家不是天天趴在电脑上看，就是低着头看手机，肩膀和颈椎肯定不堪重负，出现“项背强几几”的临床症状，这个时候我们可以考虑使用本方治疗。
那我们说这是太阳经受邪了，那如果风邪侵袭到了阳明经，导致阳明经的一些经络拘急不适，甚至肌肉拘急疼痛的病证，同样可以用桂枝加葛根汤治疗，因为葛根不但入太阳经，同样入阳明经，可以缓解阳明经的肌肉痉挛性疾病。
03
课后思考题
Q1
桂枝加葛根汤中的葛根的作用有哪些？
辛可解表，甘可生津，缓急止痛。
Q2
桂枝加葛根汤的临床加减？
一是项背强几几严重者加鸡血藤60、片姜黄18；
二是酸疼为主者加山萸肉30；
三伴有双臂麻木着加桑枝30；
四是后背疼痛严重者加活络效灵丹，
五是舌苔白腻的加薏苡仁30，木瓜30。
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