独家原创跟经方实验录学伤寒杂病论

作者/师承编辑/刘观涛

编者按：

今天，我收到了很多读者“21天奋斗日记”的第1天，也收到了读者对《经方实验录》医案的独立解析。其中有很多灵光闪现之处！值得我们深思。

我坚信，21天之后，跟随《经方实验录》学习“伤寒杂病论”（分为初级班、高级班等多个层次），只要坚持到底的同学，一定能够大有收获！

“专家志愿者”团队坚持，对于积极参与互动、坚持写作21天奋斗日记的同学，通过订阅号的互动回复，给予单独的“问答式”辅导！——我们希望，能够开创一种新的中医师承模式。

只要您坚持第一个21天、第二个21天……第一百个21天，那么，你的中医临床家的梦想，就能够实现！

感恩北京中医药学会师承工作委员会专家们（师承）的爱心奉献！

第4案、汤姓发热鼻塞案

曹颖甫医案汤左，二月十八日。发热，有汗，恶风，头痛，鼻塞，脉浮而缓。

太阳，中风，桂枝汤主之。

川桂枝三钱生白芍三钱生甘草钱半生姜三片红枣六枚

曹颖甫曰：桂枝汤一方，予用之而取效者屡矣。尝于高长顺先生家，治其子女，一方治三人，皆愈。大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热、自汗之证。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也。

姜佐景按：仲圣方之药量，以斤两计，骤观之，似甚重。实则古今权衡不同，未许齐观。历来学者考证达数十家，比例各异，莫知适从。且古今煎法服法悬殊。古者若桂枝汤但取初煎之汁，分之为三，日一服、二服、三服。今则取初煎为一服，次煎为二服，是其间不无径庭。姑摒此种种勿论，简言之，吾师之用量，大抵为原方之什一。例如桂枝、芍药原作三两者，师常用三钱是也。佐景视证之较轻者，病之可疑者，更减半用之，例如桂、芍各用钱半是也。以此为准，利多弊少。

近世章太炎以汉五铢钱考证，每两约当今三钱，则原方三两，一剂当得九钱，再以分温三服折之，每服亦仅得三钱耳。由是观之，原方三两，今用三钱，于古法正无不合也。

姜佐景又按然则桂枝汤证之病理果如何，桂枝汤之药理又如何？至此，不能不有所解说。

今有桂枝汤中风证患者于此，恶风，头痛，发热，汗出，诸状次第呈现。

顾汗出不畅，抚之常带凉意，是可谓之曰“病汗”。设其人正气旺，即自疗机能强者，其发热瞬必加甚，随得畅汗，抚之有热意，于是诸状尽失。可知一切毒素（包括外来之病原物及内壅之排泄物），已随此畅汗以俱去，此所谓“法当汗解”是也。设其人正气不足以办此，则必须假外物或动作以为助：例如啜滚热之茶汤可以助汗，作剧烈之运动，就温水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗则同（当炎暑之日，吾人周身舒适无汗之时，偶作此三事，则致汗甚易，可为明证）。及此汗出，病亦寻差。然而中风证之重者，又非此简易疗法所可得而几，何况啜水太多胃不能容，运动就浴又易伤风，于是乎桂枝汤尚矣。

及服桂枝汤已，须臾，当啜热稀粥一小碗，以助药力。且卧床温覆，一二时许，将遍身微似汗出（似者，续也，非‘似乎’也），病乃悉去。此汗也，当名曰“药汗”，而别于前之“病汗”也。

“病汗”常带凉意，“药汗”则带热意；病汗虽久不足以去病，药汗瞬时而功乃大著，此其分也。有桂枝证者来求诊，与桂枝汤，告之曰：“服此汗出，病可愈矣。”彼必曰：“先生，我本有汗也。”夫常人不知病汗、药汗之分，不足为责。独怪一般医家尚有桂枝汤能发汗能止汗之辩，呶呶相争，无有已时。不知以中风证而服桂枝汤，“先得药汗”是“发汗”也，“病汗”遂除亦“止汗”也。是故发汗、止汗二说，若以为非则均非，若以为是则均是。惜乎未观其通，尚差一筹耳！

试陈桂枝汤之真际药理。曰：桂枝能活“动脉”之血者也，芍药能活“静脉”之血者也。动脉为阳，故曰桂枝为阳药；静脉为阴，故曰芍药为阴药。动脉之血由心脏放射，以外达于微丝血管，其地位由小而大，桂枝助之，故曰桂枝发散为阳；静脉之血由微丝血管收回，以内归于心脏，其范围由大而小，芍药辅之，故曰芍药收敛为阴。桂枝内含“挥发油”，故能发散；芍药内含“安息酸”，故能收敛。收敛之后，继以发散，发散之极，转又收敛。二者互为起讫，如环无端，依道运行，周而复始，是故收敛并无停滞之意，发散更非不复之谓。所以分名之者，盖但示其运行之方向不同已耳。由是可知，桂芍之分工，实乃合作。况微丝血管之周布于身，无远勿届，与肌肉、神经、汗腺等杂沓而居。故动静脉血运加速之后，势必生热，较前此之发热尤甚。热蒸汗腺，势必汗出。与吾人剧烈运动之后，心脏鼓动加速，脉搏加速，血运加速，全身发热，因而汗出，理正相同。惟此运动而生之汗，不必有若何毒素于其间，若夫先病后药，因而得汗，其汗必含毒素无疑。吾人虽未经显微镜之检察，事实固如此也。本汤煎服法中曰：“遍身，微似有汗者益佳。……若不汗，更服，……又不汗，后服小促其间，……若汗不出，乃服至二三剂，……”仲圣谆谆垂教，娓娓叮咛，以求一汗而后已者，抑亦何哉？曰：盖惟藉此“药汗”，方能排除一切毒素故耳！毒素既去，是即西医所谓根本疗法。顾排毒素于体之外，而不杀毒菌于身之内，其间又有上下床之别矣。

刘观涛按：

“病因”只能做参考，辨别“病机”最重要

先“就事论事”，对于中医临床医生而言，“病从哪里来”？是一个永恒的思考。

对本案例而言，中风证由“外风中其毛孔”，固然是疾病的一个重要来源。所以，曹颖甫亦有“桂枝汤方独于夏令为宜”的感慨。

但是，读者切莫忘记，曹颖甫时代（民国时期）空调甚至电扇并不普及，尤其普通民众在夏季“开窗而卧”的情况相当普遍。——但是，时至今日，还有多少人在夏季开窗而卧呢？即便在乡村也已经普及了空调、电扇啊。

所以，当前的中医诊疗，病因只能作为参考，而辨别“病机”最为重要。不管是什么原因造成的，只要出现这个病机，就按这种病机进行治疗。

临床实践也证明：病机（比如本例中的太阳病中风之桂枝汤证），在当代临床实践中，更多的可能不仅是来源于外感，而是来源于内伤。

比如，体内的实热、湿热、食积，乃至于阳虚、气虚、阴虚、血虚，都可能导致“里证”诱发“表证”——感冒。

遗憾的是，当代的大学教材或教学大纲，大多以早期教材为蓝本进行编写，故在证型出现的概率上，不能够与时俱进，有些似乎仍停留在“夏令开窗而卧”的时代。比如，里有实热型外感、里有湿热型外感、里有食积型外感等当代常见类型，并没有在教材中体现。我们正试图作“全病机”辨证教程的开发，请大家拭目以待。

最后，笔者在此呼吁，抛开外感内伤之争，只以病机来辨析。病机无非：虚实、寒热、气血津液；表里、上下、脏腑经络而已。

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