郝万山讲伤寒论第1214集桂枝汤

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第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用(1)

大家好，时间到了，我们上课。

上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，大体作了这么一些归类。我们刚才读原文的时候，读完第44条以后就读到56条，中间有一条原文我们没有读，就是第45条，现在回头来看看45条。

讲义的第18页，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，一汗不解，你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了，“而复下之”，这个“复”字当“反”字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”，你就知道原来这个“复”当“反”字来讲。你反而用了下法，所以他强调了“脉浮者不愈”，这个脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，45条，就属于我们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。

56条我们刚才谈过了，下面我们看第15条，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说，是肺气的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的“其”是代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。第15条。“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤。

以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，基本上我们这里原前5条都概括了，这前5条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。至于第6条，是非外邪所致的营卫不和，这就是我们下面要谈到的第53条和第54条。

先看53条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”53条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风，它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”，这就是它的临床特征，临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以它不是外邪所造成的。

营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。

53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。这个“病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种权力，这样就能够达到调和营卫的效果。

接着我们看54条，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病，也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛，没有脉浮，所以它不是外邪所造成的。“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病，患者饮食正常，睡眼很好，二便正常，它的临床特征呢，只是时时，“时”就是时时，就是常常。一阵发热，随着发热之后就出现了自汗，“而不愈者”，反复发作，经久不愈，就这么一个证候，一阵发热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，内脏没有毛病，没有外感。这种发热，从临床的角度来看，实际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热罢了。仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？“先其时发汗则愈”，应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好了，到它该发作的时候就不发作了。你不要在他汗正出得正多的时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的过多。所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发作之前用药。有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人，他的病情发作时间常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个半小时左右吃药，这个时间是我们从临床中来的。发作没有规律的，只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。

医院做住院医生的时候，在门诊有一天来了一个病人，我想起来那个病人当时是56岁，南方人，说的一口南方话。我似懂非懂，听他的话，非得听好几遍。我印象很深刻，56岁。他说，大夫，我这个病不太好治，医院治了三个月了，我说你是什么表现啊，我就是每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出一身大汗，汗要出到什么程度呢，一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿透了，把这两件衣服连裤子都换掉以后，我下午才能继续工作，这个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始，到四点钟汗就出完了，换了衣服还能够继续工作。我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗的，有益气固表的，有清里热的，在我能想到的治疗多汗的方法，前面的医生都用到了。特别是我上次看病的那个医生，他用了敛汗固表的方法。我记得药味用得多，药量用得大，如麻黄根30克，浮小麦50克，煅牡蛎50克，分心木（就是核桃的隔膜）20克，金樱子30克，在我能够想到的所有收敛的药，所有的敛汗固表的药，全用上了，我心想，这恐怕得有效，这要没有效的话，我绝对没有办法。我说，老先生，你吃了上次这个方子怎么样啊，他说，这个方子吃了一回我不敢再吃了。我问为什么不敢再吃了，他说我上午吃完这个药以后，下午三点钟我还是热，这么一热呢，过去我热完了，汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，但热了我一下午，一直到下班身上还是热，热得我心烦体躁，汗是没有出，衣服也没有换，但是我不敢再吃了。我一听这话，我说老先生，既然止汗不行的话，我给你发发汗。他愣住了，他说大夫，我看了这么长时间的病，没有一个大夫说要给我发汗的，他说这发汗行吗，他看着我太年轻，对我不太信任。他说要是吃了你的药没有效果怎么办？我说吃了我的药没有效，我带你去找我的老师。

因为那个时候，有些老大夫不出普通门诊，所以有的病人要找老大夫看病是很困难的。他一听这个很高兴，他说，那你给我开方吧。我开了三付桂枝汤，我那时候不太会用这个方子，我也没有告诉病人怎么吃。好，拿了三付药之后，第三天他来了，他说大夫，吃了你的药什么感觉都没有，还是那样。我就带着他去找胡希恕老师，胡希恕老师医院特别善用经方的老前辈，那时候他不出普通的门诊，他只在特殊的门诊，给我们的一些高级干部看病。我说胡老，我给您带来了一个很疑难的病人，这个病人呢，每天下午到了三点钟就开始烘热，然后开始出汗，出汗出到换两件衣服的地步。以前的医生益气固表，敛汗收涩都不行，我给他用了桂枝汤想发汗。然后他就开始问病人，这个方子你怎么吃的。我发现这个病人吞吞吐吐的说，我早一次，晚一次。后来回想起来，他根本就没有吃我开的药，他就等着我带他去找老大夫看病，他不信任我，更不相信出汗那么多还能够发汗，所以他根本没有吃我开的药，第三天就来了，要我带他去找老大夫，胡老说你的方子开的好，你怎么给他吃的？我说我也没有怎么说呢，病人也吞吞吐吐啊。胡老说，你这样，每天就吃一回药，你不是下午三点钟有烘热，有出汗吗，那你就在一点半钟左右就吃一次药，吃完之后，你不是在办公室吗？多喝一些热水。我记得那时候好像是秋天吧，多喝一些热水，然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一点汗，到了二三点钟看他热得起来还是热不起来。

好，就开三付试试，这个老头很高兴的走了。第四天来了，特别高兴，他说，大夫，这发汗的方法还真不错，他说我头一天中午吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮的出了一点汗，根本就不用换衣服，到了三点钟该发热的时候，我就等着它发热，结果热不起来，或者是热的劲不大，随后出的汗不多，我只把最里面的衣服换了。到了第二天，比头一天的热更轻了，我觉得衣服不换就可以了。到了第三天呢，就热得更轻了，根本就不用再换衣服了，所以这方子是有效的。我就说再开三付，他说要不要再找老大夫，我说不用了，老师很忙。好，又开三付。后来就好长时间没有再来，过了三个月以后，我从门诊调到病房。有一天他来说，上次呢你带我去找胡老看了病以后，前前后后吃了六付药，从此以后不再有烘热，不再有出汗了。可是最近又有一点汗，你看看这个方子还能不能再用？我说可以。我再给他开桂枝汤，原方6付。他说郝大夫，看来你们的工作经常变动，我吃完这个药以后不再复发，我就不再找你；再复发的话，不管你走到哪里，我才会找到你的。你想想工作的调动总会有轨迹的吧，总会有人知道吧。现在三十年过去了，他没再来找我。

这是一个男性更年期综合证前后的一种植物神经功能失调的一种表现。其实这种情况，在临床上很常见，我们不一定都用桂枝汤。有的需要用清热的，有的需要用滋阴清热的，有的需要用益气固表的。但是调和营卫法，桂枝汤法，在治疗这类病的过程中，在其它方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤先其时发汗，这也是一种很好的治疗途径。

以上我们讲的都是桂枝汤在太阳病篇的适应证，桂枝汤在其它病篇，还有不少的适应证的条文，这些呢，我们到后面的各篇再具体谈。归纳起来，我把它归纳为这6条，我想通过我们这次来学习《伤寒论》，我们就可以认识到桂枝汤不是一个单纯治疗太阳中风证的一张方子。它在治疗表证的过程中有广泛的应用范围，所以我们应当学会它的使用。

上面我们谈到了桂枝汤的适应证，那是讲的桂枝汤可以用，下面我们就谈谈桂枝汤的使用禁忌证，是讲桂枝汤不可以用。

看第16条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常需识此，勿令误也。”这个“识”就是铭记的意思，你要经常的牢牢的铭记在心，千万不要发生错误。桂枝汤本来是解肌袪风、调和营卫的，这里的“解肌”主要是和麻黄汤治法中的“发汗”散寒相区别。麻黄汤发汗散寒，桂枝汤解肌袪风，主要是在文字上相区别，说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗不同，应当说没有更深刻的意义。后人把它解释得非常复杂，弄得我们是无可适从，实际上是在文字上把桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗区别开来，说桂枝汤解肌袪风，麻黄汤发汗散寒，这就是为了区别这两个方子，治法上文字的不同。我们要理解的话，那就是桂枝汤发汗力弱，麻黄汤发汗力强。

“若其人脉浮紧”，浮主邪气在表，紧主寒邪盛，发热汗不出，这正是寒邪闭表，阳气被郁的一种表现。这是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它不兼有里虚，它不兼有里实，没有经过汗、下，所以它是单纯的。两个定语，典型的、单纯的太阳伤寒表实证，这个时候不能用桂枝汤，一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，我们这里提出一个表实的概念，这个表实寒邪闭表，卫闭营郁，它没有汗，所以把它叫做表实。因此相对来说，太阳中风证是卫强营弱营卫失和，它有汗出，有营气不足，把它叫做表虚。这个表实和表虚，都是后世医家所说的，而不是《伤寒论》所说的。太阳伤寒，无汗、表闭，把它叫做表实；太阳中风，有汗，营阴不足，所以把它叫做表虚。这个表虚，并不是我们《黄帝内经》所说的“精气夺则虚”的虚证。如果是虚证的话，应当用玉屏风散。

桂枝汤的适应证之一，太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻黄汤适应证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候。一个典型的太阳伤寒表实证，应当用纯辛温的方剂来开表、发汗，不能够用辛、甘、温的桂枝汤。从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱，对典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它达不到发汗的目的，达不到发汗的效果，不仅达不到发汗的效果，特别是它有芍药这个药，酸敛阴柔，容易使表寒闭郁更加严重，这就常常导致寒邪闭表，阳气内郁，进一步化热，郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证。

所以我想，张仲景可能看到别人或者自己对一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证用了桂枝汤以后使病情更加严重了，导致了不汗出而烦躁同，仲景才写上这么一条“常需识此，勿令误也”，你要牢牢地记住，千万不要发生错误。

这是在太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点，就是典型的、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。

不过话又说回来，如果一个太阳伤寒表实证兼有里实的，要先解表的话，我们还不能贸然使用麻黄汤，还要考虑麻黄汤发汗会伤阴、助热。要首先考虑用桂枝汤，它不是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证。

如果表证是发热无汗的，脉是弱的，脉是浮弱的，而不是脉浮紧，那也不能够贸然使用麻黄汤，这刚才我们都谈到了。

桂枝汤使用禁忌证的第二点，是原文的第17条，“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，这才称得上是酒客。那么酒客病是一个什么概念？注家有两种认识，一个是酒客这种人得了太阳中风病，酒客病中风；另外一种认识，酒客病就是一种病，是因为过度饮酒所造成的。这两种认识，它的临床表现是怎么回事？按照第一种认识，就是长期的、大量的饮酒的人，身体就有一个湿热内盛的素质，由于酒湿内留，湿郁化热，湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳中风证，你不能单独的给他用桂枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的，辛味的，甘味的，温性的。甘可以增湿，温可以助热，体内有湿热，用完它之后，容易增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐，所以对湿热内盛的这种病人得了太阳中风，我们也要先解表，解表用桂枝汤的时候，有人就主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉，然后加上一些芳香的、化湿的、醒酒的这类的药，比方有人主张加葛花，就是葛藤的花，有解酒的作用；加枳椇子，这是一个南方药，有醒脾的作用。这是对酒客病的第一种认识。

第二种认识，认为酒客病就是一个病名，这是由于过度饮酒所造成的证候。这种病人由于长期的、大量的饮酒导致了湿热内盛的体质。湿热内盛，阻遏营卫气血，常常见到一阵阵的烦热。你看喝酒的人喝完酒身上能不热吗？全身血管扩张，烘热，一阵一阵的烦热，然后汗出，你看喝完酒，好多人都出汗，身上一热就出汗。所以你要和他们比酒的话，你看到他一边喝酒一边出汗，那你就别和这种人比，他一边就把酒精代谢掉了，从汗里头出去了。喝酒的人湿热内盛，喝完酒头痛，血管扩张啊，就找你看病了，身上酸懒，他说大夫我头痛，你就写个病历头痛，身上酸懒疼痛，周身酸楚不适。你发烧吗？他说我热，喝完酒当然热了，脸也热，身上也热。那你在病历上就写一个身热。你有汗吗？有汗，喝完酒当然出汗了，写个汗出；你怕冷吗？出完汗了，汗孔开着，一吹空调肯定冷吗，你再写个怕冷。你看看如果你抛开这个病人，看你写的这个病历，头痛、周身酸楚、发热、汗出、怕冷，多么像一个太阳中风证啊。

所以这种酒客病，由于过饮所造成的这种证候，湿热内盛，遏营卫气血，在某些临床表现上类似于太阳中风证。但是他明显有长期饮酒的历史，伸出舌头来看，舌红、苔黄厚而腻，这是湿热中阻，湿热内盛的表现。脉也绝对不是表证的脉象，而是脉滑而数。脉滑主有痰湿，脉数，主有热。另外，他特别应当还有胸脘痞闷、饮食减少，都喝酒了，就没有食欲了，大便粘腻不爽，这些湿热中阻、湿热内盛的表现，所以你千万不要把这种证候错误地当成太阳中风证去治疗，而应当清热利湿，调和中州。如果误用桂枝汤，还是我们刚才那句话，甘可以增湿，温可以助热，必然加重中焦湿热，所以得之则呕。湿热内盛，胃气上逆，可能就会出现呕吐。它底下做了一个解释，“以酒客不喜甘故也”。凡是喝酒的人，我这里说的喝酒不是偶尔喝酒的人，常常喝酒的人，一般都是湿热中阻，凡是湿热中阻的人都不喜欢吃甜食。为什么呢？因为甜味的饮食可以增加体内的湿，吃完了他不舒服。这是桂枝汤禁忌证的第二点。实际上这一条是以酒客病为例，来提示湿热内盛的人禁用桂枝汤。

桂枝汤使用禁忌的第三点，也就是我们下面提到的第19条。“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”一个人呕吐能吐出脓血，那么他必然原先体内有化脓性的病灶，如果没有化脓性的病灶的话，他再呕吐也吐不出脓血来，所以这是有内痈的病人。内痈是怎么形成的，体内毒热内盛，腐破血络，才使体内产生了化脓性的病灶。毒热内盛，这个病人会不会发热？毒热内盛，体内有化脓性的、感染性的病灶，当然会发热。毒热内盛，毒热逼迫津液外越，会有汗出，有发热，有汗出，也会有头痛，也会有周身的酸懒，一发烧，病人就会有头痛，就会有周身的酸懒，你看看，这些症状也很类似于太阳表证。所以毒热内盛，阻遏营卫气血而出现发热，汗出，头痛，周身酸懒，类似于太阳中风证，它也是一个太阳类证，在这种情况下，一定要禁用桂枝汤。它是毒热内盛造成的这些证候，还有舌红，口渴这些里热盛的表现，大便秘结，小便短赤这些里热证的表现，可以鉴别。应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治疗，而不能够用桂枝汤。用桂枝汤就意味着你用热药来治疗火毒，火上浇油。

我们综合17条、19条，提示无论是湿热内盛，还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤，因为桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂。所以《伤寒论》的“伤寒例”里有一句话说得非常精僻，它说：“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”“桂枝下咽，阳盛则毙”是说阳热盛的疾病，如果用桂枝汤的话，就可能造成不良的后果；“承气入胃，阴盛以亡”是说阴寒内盛的疾病，如果用承气汤的话，就可能导致不良的后果。所以这两句精辟的论述，实际上是讲了桂枝汤的使用禁忌证和承气汤的使用禁忌证。

因此我们今天在临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证兼有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，我们都应当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤。我们临床上，桂枝汤的应用范围非常广，但是主要是看看舌像，舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心一点。

上面我们谈到了桂枝汤的使用禁忌证。桂枝汤的适应证是讲它可用，桂枝汤的禁忌证是讲它不可用。

同样在《伤寒论》中也谈到了桂枝汤的加减应用，底下的兼证就是桂枝汤的加减应用。

我们加减应用先看第一张方子，讲义的第21页，第14条，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

我想我们同学过去读《伤寒论》的时候，按照传统的读法，应当是读为项背强｛shushu｝，而且这个字呢是没有勾，把这个字写成没勾的字，把它读｛shushu｝，这是怎么来的，它对不对？

应当说在汉字里，不存在没有勾的这个字。大家看经、史、子、集的各个门类的文献，从来没有出现过没勾的这个字。把它读｛shu｝是怎么来的呢？主要是成无已在写《注解伤寒论》的时候，他引用了《说文解字》中的一段话，《说文解字》有这样一个字，类似于“几”，他写的是篆字，这个字读｛shu｝，《说文解字》说“短尾鸟也。”是个短尾巴的鸟，然后成无已就根据《说文解字》这个说法加以附会了，他说这个短尾巴的鸟，并不是指品种，而是小鸟羽毛未丰。小鸟羽毛未丰，鸟有什么特性啊，鸟总是想飞的，所以它要练习飞，练习飞呢，就摇着翅膀，晃着脖子，他说，太阳病颈项拘紧不舒服的这个人总是愿意晃着脖子，就像那羽毛未丰的小鸟，练习飞又飞不起来的那种，展着翅膀，晃着脖子的那种样子，所以成无已就用来解释这个字。

到了清代有一个医学家姓程的，说有勾的是“几”，没有勾的是“shu”。从这个医家说完这句话之后，一直到今天，我们在写《金匮要略》里的“身体强几几然”和《伤寒论》的“项背强几几”，都把勾给去掉了。过去出版社都是用铅字来排版，没有这个字啊，就把几字的勾拿小刀去掉了，然后排字。现在在电脑里造这个字也很难。实际上汉字没有这个字，这个字读｛shu｝，改成楷书，它也是有勾的，因为尽管它是短尾巴鸟，它也有尾巴。

在《说文解字》里，这个字“∩”读什么啊？这就是茶几的“几”，改成楷书以后呢，茶几的“几”也是有勾的。所以清代的那位程先生，说没有勾的是“shu”字，是不对的。我刚才说过，不管尾巴长尾巴短，都还是有尾巴的，要改成楷书呢，它也应当是有勾的，所以几也有勾，它也有勾，只是在汉字中，这个｛shu｝字没有当作一个单独的字存在，它只是作为一个字的部件，没有作为一个单独的字来存在。因此这句话的“项背强几几”，这个字应当写作什么呢？应当写成有勾的这个“几”字。你怎么知道的啊？我亲自看了赵开美的《翻刻宋版伤寒论》。《翻刻宋版伤寒论》是模拟的宋版原貌，每页几行，每行几个字，每个字的字形特征，他都是照着原样临摹的，那个字就是明明有勾的，是有勾的字。《金匮要略》的“身体强几几然”也是有勾的。所以这个字应当改成有勾的这个“几”字。这是我们先正字形，而不应当出现没勾的、在汉字里不存在的这个字。这是正字形，然后我们就要正字音了，它不应当读｛shushu｝，不应当做短尾巴鸟来讲，因为这个字是通假字，通什么呢？通“掔掔”。这两个字在古代读｛jinjin｝，我们今天读它是｛qianqian｝，一声之转，读｛jinjin｝，它和这个“紧”字读音是一样的。

你凭什么说“几几”通“掔掔”呢？我们的依据主要是《说文解字》。

《说文解字》引用了《诗经》的一句话，“赤舄（xi）几几”，这句话是在《说文解字》的一处引的，在另一处引这句话的时候它就写成“赤舄掔掔”。在同一本书城，引用《诗经》的同一句话，一处写成“几几”，一处写成“掔掔”。这个“舄”是什么呢？复底鞋，就是那个双层底的鞋，是贵族的鞋，那个鞋的前面有一个装饰品，拿个带子系上，在我们舞台上可能还看得到这种东西。红色的复层底的鞋前面系的那个装饰品，是系的非常紧的，也就是说有一处《说文解字》在引《诗经》的话写成“几几”，另一处引《诗经》的同一句话写成“掔掔”，所以我们说“几几”通“掔掔”。

既然相通的话，我们这里就要读项背强掔掔。如果我们把这两个字改成今天的“紧”字的话，就是项背拘紧不柔和，这不是一个非常通俗的话嘛？所以按照成无已的注解，再加上清代那位程先生的注解，把勾去掉弄得这个字简直是谁都不懂，所以我们正本清源，给它恢复原来的样子，就是写成“几几”，读“紧紧”。

“项背强几几”就是项背部肌肉拘紧不柔和，项背部肌肉拘紧、疼痛、不柔和的一种感觉。所以在《金匮要略》的“身体强几几然”就是全身的肌肉都紧张，都拘紧不柔和。

太阳病本身有头项强痛，头痛、后项部拘紧不柔和，“项背强几几”，后项部连及后背的拘紧不柔和，这提示了在经的邪气比较重，因为太阳经脉行于头项后背嘛。什么样的邪气使项背部的肌肉拘紧呢？寒邪。如果是寒邪在经的话，他的全身症状应当是无汗的，可是这个病人“反汗出恶风”，他是有汗的，所以他用了个“反”。就是说和通常见到的寒邪不一样，这个病人有汗，这提示了风邪在经，经气不利。正因为外有风邪，风主疏泄，卫阳被伤，卫外失司，所以有汗出。外有风邪，卫阳被伤，伤的比较轻一些，所以有恶风。当风则恶，无风则缓，是怕冷比较轻的一个症状。因此在治疗上只用桂枝汤的话，只能解肌袪风，调和营卫，它对驱除经脉中的邪气力量不够，所以要加一味葛根。

这就是桂枝加葛根汤，桂枝加葛根汤这张方子是解肌袪风、疏通经脉的，这是它的治法。

葛根这味药在这张方子里有三个作用。

第一个作用升阳发表，助桂枝汤解肌袪风，这样就增强了桂枝汤的发汗力量。我们前面说桂枝汤发汗力弱，养正力大，所以要想用桂枝汤发汗，必须喝热粥盖被子来助药力。现在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗力量，我们就不用再喝热粥了，但是仍然要求盖被子，这是葛根的第一个作用。

葛根的第二个作用是疏通经脉，袪除经脉中的邪气，葛根这个药，它的地面部分就是葛藤，可以爬得很远，它是藤本植物。我们一看到藤本植物，我们就想到人体的经络，所有的藤本植物几乎都有疏通经络的作用。一种植物的外观常常可以使我们联想到它的作用，藤类的植物使我们联想到疏通经络的效果。

有一天我在家，有一个西医搞营养的大夫上我家玩，我正在那儿咂核桃吃，他说郝老师这个核桃有什么作用？我信口一说，补脑益肾。他说你凭什么说它是补脑啊？我说你看看表面多像大脑啊，所以它就补脑。他说你凭什么说它是益肾呢？我说你看砸开以后成两半，这边一块像左肾，这边一块像右肾，所以它补肾。我本来是说着玩的，他就觉得这更可笑了，他说你们中医的理论就这样吗。我说就这样，你说它有什么功效？他说这个它的营养成分是含有大量的脑磷脂和卵磷脂。我说卵磷脂和脑磷脂是干什么用的？他说是脑细胞代谢过程中必不可少的营养物质。我说那它有什么作用？对啊，补脑益肾。可是我们西医大夫通过很复杂的实验和研究才得出的一个结论，你们中医大夫怎么一看外观就知道啊？我说这就是大自然的造化，外观的雷同和内存的素质就有相关联的地方。那天他正好带着他儿子，我说这孩子，一看就是你的孩子，不用做DNA的检测，他长得像啊，这就是大自然的造化。所以我们一旦看到这类的藤本植物，那么我们就会想到就有疏通经络的作用。

就此又想到了另外一个事情，年，我们学校派我去韩国暻圆大学做交换教授，学校同时还给我派一个翻译。翻译比我大十岁，我站着讲课，他也站起来，我坐下，他也坐下。我特别不好意思。翻译比咱小一点，有时候就心安理得，比我大十岁，我的老前辈，是不好意思。我们在那里合作了一个星期，他说郝老师，我想回北京。我说你怎么在这里呆不住了？他说我在这里一宿一宿睡不着觉。我心想，我也不好意思说出来，想家？这么大年龄想家？我说为什么睡不着啊，他说我夜里老撒尿，撒四次，撒五次，撒完一次尿就要一个小时才睡着，刚睡着，又有尿，又去撒，所以我就一宿一宿睡不着觉，照这样下去，我可不能在这工作了。我说怎么来这儿刚一个礼拜，你就肾阳虚，阳不摄阴。后来我转念一想，不可能是这个样子。第二天我就观察他吃饭，早晨，韩国呀，医院的食堂吃饭，一大碗米饭，没有多少菜，就是那个辣白菜，早晨，那个老师饭量比我大多了，一大碗米饭，中午又是一大碗米饭，晚上又是一大碗米饭。我呢，不习惯这么吃，早上，面包、牛奶在宿舍吃；中午到食堂吃点米饭，但是我尽可能多吃菜；晚上在宿舍里煮面条，煮方便饺子。我说我明白了，为什么你夜尿频，你一天三大碗米饭，你知道吗，吃稻米尿（sui）多，烧稻草灰多。他说吃稻米怎么会尿多呢。我说稻米在水田里长着，它不腐烂，天生的抗水，所以你一天吃三大碗米饭，就得利尿。你看中药的利尿药，哪个不是生长在沼泽潮湿的地方啊，因为它天生的练就了抗水的能力，当我们人体不能抗水，水多余的时候，你就吃那些长在水里能够耐水的植物，它就有利水的作用。鲫鱼汤为什么是治疗肝硬化腹水的一个偏方，煮鲫鱼汤喝呀，鲫鱼在水里头，抗水，它不烂掉，它活得好好的，它就抗水，它就能利尿。

所以我常常说，大自然化育千姿百态的生命世界，也化育了我们最高等的生物人类，给我们人类，给动物提供了生命延续的必须条件，饮食、阳光、雨露、空气，同时也给我们健康的失调提供了植物、动物，矿物这种药物。这些天然的动物、植物和矿物由于它们的生态环境不同，由于它们的品种不同，它们就各有偏性。我们人类健康失调以后，正是利用大自然给我们提供的这些具有偏性的植物、动物和矿物来纠正身体的健康的失调，这种偏性，这就是大自然的恩赐。而我们中医学就是研究和利用大自然的恩赐来调整我们健康失调的一种学问。这就是我们怎么利用大自然给我们的恩赐。

所以当我们看到葛根这个药在地面长着那么长的藤本的时候，我们知道葛根一定是疏通经络的。

葛根在桂枝加葛根汤中还有一个作用，那就是升津液，起阴气，滋润经脉。升津液，它把津液提起来；起阴气，你看这葛根在山上长着，山上多旱啊，下的雨也都流走了，它可以穿山破石，无坚不摧，把地下的那些水和营养提升起来，一直营养它那么长的枝条，所以说它升津液、起阴气，来滋润经脉。因为凡是经脉拘挛的这种病证，都有津液不能滋润的因素，所以在治疗经脉拘挛这种证候的时候，要特别注意保护津液，当然能够用滋润经脉的药就更好了，所以葛根在这个方子里头还有滋润经脉的作用。对缓解经脉的拘挛，对治疗项背强几几的这种证候，它有特殊的作用。

桂枝加葛根汤中，葛根这个药是非常重要的。离开这个药，没有任何一个药能代替它的作用。

好，我们这节课就讲到这，至于桂枝加葛根汤的临床应用，我们休息一会儿再讲。

第13讲桂枝汤的加减应用（2）

大家好，我们接着上课。

我们上次课的最后谈到了桂枝汤的加减应用举例。我们谈的第一个方证是桂枝加葛根汤证。桂枝加葛根汤的适应证主要是治疗风邪在经，太阳经气不利，它的临床表现是太阳病项背强几几，反汗出、恶风这样一个证候。由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利，它的临床表现就以太阳病的头项强痛、头疼，项强，一直连及后背拘紧不柔和。使用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三，一是助桂枝汤解肌袪风，解表，这样就增强了桂枝汤的发汗力量，所以服桂枝加葛根汤的时候就不用喝热稀粥了，当然还要盖被子保温；葛根的第二个作用是疏通经脉，驱除经脉中的邪气；葛根的第三个作用是升津液、起阴气来滋润经脉，因为凡是经脉拘挛的证候，都有津液不能滋润的因素。因此治疗经脉拘挛这种证候的时候，一定要注意保护阴液，而且必要的时候要加滋津、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。

这张方子，我们看它的药物组成和煎服方法。

打开讲义第22页，葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。应当说，桂枝加葛根汤中没有麻黄。那么原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语，如果要有麻黄的话，它就是葛根汤的药物组成，而不是桂枝加葛根汤的药物，这个方子是没有麻黄的。“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”，为什么先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫？因为这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容易伤阴，所以在煮麻黄、葛根的时候，要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性，当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。在今天也不用先煮葛根，葛根在药房里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性也没有那么严重，所以今天和其它的药一块儿煮。“内诸药，煮取三升，去滓”，因此上面这个量也是三次治，“温服一升”，一次吃一升。“覆取微似汗”，覆就是盖被子，盖被子来取微汗，“不需啜粥”，特别强调这个方子的发汗力量，由于加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力了。“余如桂枝法将息及禁忌”，剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样，你看，桂枝汤法，余如桂枝法，就是像桂枝汤方后所要求的那样。我们上几次课用了那么多的时间来强调桂枝汤方后那种护理的、服药的方法，一般具有普遍的意义。在这里可以体现到，喝桂枝加葛根汤的时候，药后的护理方法，就像桂枝汤方后那样。“将息”是什么意思？将者养也，将就是养的意思，息就是休息，“将息”就是养息，就是调养，像桂枝汤方后那样进行调养，还有禁忌，那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应证，毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的，不好消化的，对胃有刺激的这些饮食物，防止由于饮食不当而把正气调向体内。你吃了生冷的，不好消化的，对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内来消化这些食物，表气就不足，降低了人体的抗邪能力。所以在患表证期间，要对这些饮食要进行禁忌。

桂枝加葛根汤，是由桂枝加葛根所组成的，我们今天在临床上用它治什么病呢？首先在外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别好，当然这种病临床上不太多见。

我记得可能是年，我带着我们82医院实习。一天晚上11点多，到病房实习的同学回到宿舍里，我已经睡觉了，把我叫起来，“老师，今天下午病房新收了个病人，现在病情很重，院长希望你去看看。”我把衣服穿好就又到病房去了，我大体了解了他的病情，这个病人从上午开始又发冷又发烧，然后一侧胸锁乳突肌痉挛，这一侧胸锁乳突肌一抽筋，病人的头就往这边歪，医院，我们同学在门诊就给她做按摩。这一按摩呢，这边不痉挛了，又往这边歪，然后就把院长找去了，院长是神经内科的，是一个比较年轻的专家，做了神经系统的检查，怀疑她有脑血栓形成的可疑，就以“脑血栓形成的早期”打一个问号，就收住院了。收住院以后，我们实习的同学对病人特别关心，一看她这么歪对脖子，又给她做按摩，一做按摩又往这边歪。反反复复歪来歪去的，医院在她入院以后，给她输上清开灵，没想到清开灵输了一个多小时以后，双侧胸锁乳突肌都痉挛，项背部的肌肉也痉挛，然后同学就按摩后脖子，按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去就到了11点了，又发高烧，一试表到四十多度，这么痉挛着，眼睛也往上看。院长年轻，也开始有点紧张。他说去叫郝老师吧，我不知道下午收了这么一个人。我到病房一看，病人是一个四十多岁的女性。这个年龄得脑血栓的不多，她的症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧、有怕冷这些表证的现象。颅压不高，没有呕吐，有头痛，但没有剧烈的头疼，我就觉得这不是一个太严重的病，我就给她开了桂枝加葛根汤。葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，实际上是桂枝加葛根汤，把芍药的量给加重了，我主要是为了缓解肌肉痉挛，还有一些什么其它的药，当然桂枝汤的所有药我都用到了，其它的可能也加了什么鸡血藤呀，可能也用到了这些药，我现在记不太清楚。我说现在你就想办法把这药煮上，煮上就给她吃了，现在不是输的清开灵吗，我倒建议你把清开灵撤掉，因为她舌谈而不红，鼻流清涕，没有热像，清开灵就是安宫牛黄丸注射液而逐渐通过制剂的改造，改造而来的，它对于热证，痰热内阴的证候有效，它是安宫牛黄丸的一种注射液，所以用上这个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛，我觉得用药太凉了，我就建议把它撤掉。那院长一听，就把输液器给拔掉了。开完方子，我就回宿舍休息去了。第二天早上八点钟一上班，我就到病房去了，这个病人盘着腿坐在床上，穿着高领衫就在那里呆着，脖子也不转，但是不抽了。我说你怎么样了？她看见我居然笑了，说大夫，吃了你的药，大概也就是30多分钟，40分钟左右，我那后背就像火烧的那么热，随后出了一身大汗，衬衣全湿了，背心都湿透了，脖子不抽筋了。我说脖子不抽筋了，你怎么还这样待着呀。她说我的脖子还疼。我说为什么疼呀。她把那领子一打开，这一条皮下出血，这一条皮下出血，然后我从她那后领子一看，后面整个都是皮下出血。我说，这是怎么回事呀？她说您的学生昨天给我按摩按的。我们那个时候是二年级的学生，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痉挛我就使劲捏，弄得皮下出血。其实就这一付药，就吃了这么一次，汗出热退，痉挛缓解。医院住了三四天院，为什么再住这三四天？你得让她皮下出血消退、吸收几天，不能一退烧就让病人走。后来院长问我，郝老师，你看这病人出院诊断怎么诊断，不能诊断脑血栓，人家胳膊活动很好。我就说你就写病毒性感染性项肌痉挛吧。

所以它治疗病毒性感染性项肌痉挛可以说是立竿见影，效如桴鼓。实际上这种病在临床上很少见，我这么多年来，也就见到了这么典型的一例，它很难遇到。我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合证、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候，尤其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑面前干这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。我们怎么用呢？我一般是这样，葛根30克，看情况，有时候用的少一点就20克，不能低于20克，桂枝10克，白芍30克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛，用上这么几个药以后，炙甘草克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩部肌肉紧张综合证时不太用，而且我们还观察到一个什么问题呢，这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风在吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点袪风湿的药。加哪两味药呢？威灵仙加上10克，秦艽加上10克，气血失和以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，所以我就又加上鸡血藤30克，养血疏络。在一般情况下就用这个方子，你要是愿意的话，再加上一点大枣，或者加上一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效。有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。

桂枝汤加减举例的第二个方子，是桂枝加厚朴杏子汤。

原文第18条，“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”这一条的断句，我的建议是“喘家”，逗点，而不是“喘家作”，逗点。“喘家作”那是喘病发作，喘病发作那不一定用桂枝汤。“喘家，作桂枝汤”是什么意思呢？是医生给病人开的桂枝汤。“作”是一个谓语，这里把主语省掉了。

在《伤寒论》里经常说“作汤，作什么什么汤”，经常有这样的话，作桂枝汤是医生给病人开桂枝汤。为什么要给病人开桂枝汤？因为病人新得了太阳中风。新得太阳中风叫“新感”，病人原来有多年的喘这叫“宿喘”，喘家就是平素有多年喘病的人，你看他哮喘都成专家了，这才叫做喘家，喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后，就容易引发肺气宣发肃降的失调，然后引发宿喘的发作，所以这条讲的是新感引发宿喘。这个时候你是治新感呢还是治老喘？这个老喘，喘了十几、二十年了，你能够立竿见影的有效吗？所以你必须治疗新感，治新感用桂枝汤。可是他毕竟有肺气不利的这种喘呀，所以要加厚朴、杏子，比不加厚朴、杏子要好，为什么加厚朴、杏子佳呀？这样的一个新感引发宿喘的病人，你再给他用桂枝汤治疗的时候，加厚朴、杏子兼以宽胸、利气、降肺、平喘，比不加厚朴、杏子要好，是这样一个意思。

这是加厚朴杏子汤的第一个适应证。

接着看第43条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”太阳病应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是个什么证候呢，是个新感新喘。新感用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，由于中风误下，风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。肺气不利，你用厚朴和杏子宽胸、降肺、利气，同时也能治这个新喘。所以它才说，“桂枝加厚朴杏子汤主之”。所谓“主之”，就是这个病用这个方子是最恰当的，主者，当也。主和当在古汉语音是接近的。我们现代汉语读起来，主和当声音完全没有关系，在古音里它的音是相近的，主就是当的意思，就是应当。这个证候，新感而导致新喘，风邪壅肺所造成的这个喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈，所以它才说，最适当用桂枝加厚朴杏子汤，所以才说，桂枝加厚朴杏子汤主之。可见两条，第18条和第43条，它的症状不一样，新感引发宿喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子，比不加厚朴、杏子要好，所以说，加厚朴、杏子佳；而第43条，桂枝加厚朴杏子汤既可治新感，也可以治新喘，所以它说“主之”。可见仲景在用文字上是很严谨的。

应当说，桂枝加厚朴杏子汤今天在临床上用的不是太多。我们学校有个体育老师，这个体育老师的孩子小的时候经常感冒咳嗽，喘。医院后就说是肺炎，每一次去都说是肺炎，反复发作。医院总是给清肺1号、清肺2号，那就是麻杏石甘汤的加减方，总是按肺热来治。确实，用完这个方子之后，发烧退了，喘暂时缓解，过几天她又发。那个时候任应秋老师在世，我说请任老师看看吧。任老师一看，说你用的什么方子呢，我说用的医院的清肺1号、清肺2号。他说清肺1号、清肺2号由什么药物组成啊？我说麻杏石甘汤为基本方，加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成。他说你看这孩子脸色这么淡白，舌像这么淡白，不能再用清热的药了，用桂枝加厚朴杏子汤。这个孩子就吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤，说来也怪，从此，她的咳喘发烧没有再犯过了。这个给我很深刻的印象，所以当我们遇到一个发烧、喘的病人的时候，如果他的舌是淡的，没有更多里热的征象，我们不一定就想到了那个麻杏石甘汤，我们要想到桂枝加厚朴杏子汤。

好，这是第二个加减方，桂枝加厚朴杏子汤。

在太阳病篇有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。后面我们遇到后三个的时候，一定还会回来和我们现在遇到的桂枝加厚朴杏子汤的适应证相鉴别。

下面看第20条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成了“遂漏不止”。这个漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致阴阳两伤。有的同学可能会说，老师，出汗不是流出的水吗，造成伤阴、伤津我能理解，它怎么能伤阳气？其实出汗可以带走许多热量，热量不就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泄了，那不就会伤阳吗？但是具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主；如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致了阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤？我们是根据他的临床症状表现。“其人恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：“小便难”。什么叫难？求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，另一方面是阳气被伤，气化失司，所以才导致了小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。下面讲“四肢微急，难以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索，这是阴伤呢还是阳伤呢？应当说，这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。

我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到了家了，你坐的车又不是空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里给你来了电话，你拿起笔来啊，把电话号码记一记。结果你拿起笔之后，手不会写字了，北京人叫“冻拘挛儿”，有这句话吧，你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成的拘挛啊，所以这里的原文“四肢微急，难以屈伸”，既可以是被阴液所伤，经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤，经脉失温的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是什么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路，应当阴阳双补，但是张仲景用的是桂枝加附子汤，他只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是一种什么样的治疗思路呢，这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句话，来阐述它的机理。后世有一句话说“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用意。这种重视固护阳气的思想，这种固阳以摄阴的治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。

有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、和平西桥，那些工人为了赶进度，真的是24小时施工啊，有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到模具里之后，然后就拿那个电动的工具把水泥杵实，那个东西很重的，我是拿不动的，这么一个工人他感冒了，那个队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药，出汗烧就退，然后继续拿着那个工具杵水泥。后来，这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再去工作。后来不动也出汗，那个东西拿不动了。施工队里的人说，你看都成这个样子了，真的是没劲了，你这个棒小伙子，那学校旁边有个中医学院国医堂，你到那里看看，正好我在那儿。小伙子说我感冒一星期了，然后就是发烧，出汗，出完汗就干活，现在别说拿那个东西，我连走路都走不动了，一会儿一身汗，一量体温还发烧，舌头淡淡的，我用的就是桂枝加附子汤，炮附子用了15克，让他煮的时间长一些，桂枝用的是15克，赤、白芍各10克，剩下的是生姜用了大概10克吧。这药吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快体力就恢复了，所以固阳以摄阴的方法非常值得我们学习，在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是一个很好的方法。

下一个方证是桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证。

“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。”这是第21条。

“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这是第22条。

大家可能注意到了，我在读第21条的时候说“太阳病，下之后，脉促胸满（men）者”，把这个满字读成（men4）。这个满字在汉代有两个读音，有两个意思，第一个是如果一个容器盛满了水，水满，这个时候读（man3），水满谓之（man3）；如果这个容器不是盛水的，而是盛气的，气满你就不能读（man3）了，气满谓之满（men4），这个满字，后来写成懑，再后来，就改成了门字下面一个心，再简化就成了“闷”。闷是胸闷的闷，但是最古的时候，不是这么写，而是写成满，所以我们在这里读“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。”为什么读（men4）呢，因为胸为气海，所以当气机不利，出现胸闷的时候，它写这个满字我们当然读（men4）了。在《伤寒论》里，凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的，我们都读（men4）。

但是在习惯上，和腹相联系的、腹部的我们就读（man3），腹部不是胃肠系统吗，胃肠系统是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛饮食物的，我们就可以说腹胀满（man3），而不读腹胀（men4）。

太阳病，不应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中，因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了胸闷。脉促就是脉快，那么这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现。它为什么快？在这里还没有完全化热，因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，它就是以这种增快心率的方式，来勉强抗邪的一种表现。我这句话没有说得太清楚，比方说，我们一个人平常扛上30斤的大米走路，什么事都没有，心率不会加快，现在让你扛上斤的大米，你恐怕走上一段路以后，你就开始心率加快了，你说这个心率加快是热吗？它不是热，它是一个虚性的代偿。现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力，在这个证候里这种脉快、脉促是无力的，所以我们说是胸阳不振，邪陷胸中，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳，袪邪达表。

桂枝去芍药汤这张方子，桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物，这就符合辛甘合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散，它就可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表，可能起到这种作用。为什么不用芍药，芍药这个药，是酸敛阴柔的，在桂枝汤里面用它，是为了养营剑汗，现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状还没有呢，没有了，邪气陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗出，营阴外泄的症状没有了，它就失去了治疗目标，芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，只是脉促、胸闷，没有它的治疗目的。不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔，还不利于胸中阳气的畅达，它是收的，不利于胸中阳气的畅达。它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物有制约的作用，所以要把芍药去掉。张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，他都不用芍药，因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达，这是他的一个用药规律。由此引发我们一个想法，现在许多冠心病的病人常常有胸闷，可是我们医生一想到是冠心病就想到是冠状动脉堵塞，就有血瘀，就会想到活血化瘀，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍问题一般还不大，但是不应当用白芍，用白芍肯定对胸闷不利。仲景凡是见到有胸闷的都不用芍药。凡是见到脐下悸或脐上悸的，都不用白术，这是后话，我们以后会谈到。

桂枝去芍药汤是治疗胸阳不振的。

22条，“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这个“微寒”就是脉微、恶寒。为什么把这个微寒解释成脉微、恶寒，而不把它说成微恶寒呢，这主要是以方测证，以药测证，测是推测的“测”。

因为作为一个经典，它用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固这样的病变，这样的病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固。表阳不固，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证，所以这就叫以方测证，以药测证。不过我们要提醒大家的是，以方测证、以药测证的这种思路是建立在我们对张仲景充分信任的基础上。不信的话，我们在座的同学随便写一个病例，随便开一个方子，结果你写的病例中丢了好几个最关键的症状，另外一个人在分析你的方子的时候说，使用的方子里头用了附子和干姜，所以这个病人一定有肾阳虚衰，所以还应该有什么什么症状。别的大夫就说，哎呀，他是个年青大夫，他用药有没有权威性呀？你采取以方测证、以药测证啊。所以一般认为，我们不能采取以方测证、以药测证的研究方法，只有对这医圣张仲景，研究《伤寒论》、研究《金匮要略》的时候可以采取这种方法。在这里把“微寒”解释成脉微、恶寒，脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天常常用于心肾阳虚而导致的各种疾病，比方说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚的，用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，那你就用桂枝加附子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有疗效。

我们学校有一个老师，过去正好和我住邻居，那个时候回想起来，他顶多也就50来岁吧，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷、憋气。因为和我住邻居吗，她一发作起来就害怕，她家只有一个小女孩，没有别人，那是一个女老师。那个老师把我叫起来，我怎么办呢，就给她吸氧气，扎人中，扎内关，有时候给她含硝酸甘油就能缓解，后来我说你不能老这样啊，每天夜里吵得我也不能睡觉，那个时候我也年轻，这个老师比我大20岁，我说咱们请刘渡舟老师看看，刘老师开始给他开的就是桂枝去芍药汤。吃了一段时间，她就夜间发作次数明显减少，因为叫我的次数少了。

桂枝汤的加减方，在这里举最后一个例子，是新加汤证。

原文第62条，“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。”

这是《伤寒论》中方名最长的一个方子，我这个教材，把方名中间点的那个逗号，你们的教材有吗？你说一个方名中间能点逗号吗，所以把那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做桂枝新加汤，或者再简称新加汤。

在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其他绝大多数方子，张仲景是对古代文献的一种继承。前面我曾经引用了晋朝皇甫谧《针灸甲乙经·序》中的一段话，说“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为汤液……。仲景论，广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。”《汤液经》是古经方的著作，所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《汤液经》中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤，所以我们刘渡舟老师说这是张仲景自己加的一个方子。他在古《汤液经》的桂枝汤的基础上把芍药生姜的量各加上一两，现加上人参，因为它是自己新创的方子，所以叫做新加汤。发汗后仍然有身疼痛，这是表邪没解呢，还是病情发生了新的变化，这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，那肯定表示表邪未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。脉迟主什么？我们今天的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主营血不足。

你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第32页，看原文第50条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故尔。”所以仲景的迟脉主营气不足，主血少，是他自己的话，我们以仲景言释仲景义，用张仲景的话解释张仲景的意思。所以这里脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这个肌肤的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，当然有的书说“虚则痛”，还有的书说“失养则痛”，意思都是一样的。

关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是“不通则痛，通则不疼”，我们在这里又引进了虚则痛，失养则痛，不荣则痛。

任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人呢就跑到我们中医药大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点，他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的药以后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，初诊就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，医院里治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛，医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬化而导致的供血不足，不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老师专门讨论。我说心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？他说真真确确，缺氧就是失养所致。我说那个血管堵住了，不就不通了吗？他说是血管堵的那个地方痛啊还是心肌痛啊？这让我弄得不知道怎么回答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个侧面，就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀，这个病人呢是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们医生来说，这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。

就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗，有的人用补气养血的药治疗痛经。用活血化瘀的，那里基于她气滞血瘀，而用补气养血的那是基于她血虚，胞宫失养。临床上去看我们怎么去辨证。

所以现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足，肌肤失养的证候，它属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量来养血柔筋，缓痉解痛，加生姜的量是引药达表，加人参是为了益气养血。这张方子治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢，营血不足也罢，内脏失养的，我们用八珍汤，用人参养荣汤是可以的，肌肤失养而见身疼痛的，我们用八珍，用人参养荣常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。

我前面曾经举过这个病例，还记得吧，我说纸上得来终觉线，绝知此事要躬行。我治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果不好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不好，加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们用了这张方子治疗营血不足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。

这样的话，我们就把桂枝汤的加减方的例子都谈完了。在这里，有的是表证的兼证，有的不是表证的兼证，比方说新加汤证就不是表证，它是营血不足，肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里不是解表的。

可见，桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，了可以减药，仲景在这里只是举例示范来提示桂枝汤在临床上可以灵活加减，灵活运用。

桂枝汤的适应证，桂枝汤的使用禁忌证和桂枝汤的加减运用举例都谈完了。太阳病的表证有两大类，一类中风，一类伤寒。中风由桂枝汤为主方，由桂枝汤这张方子引出了桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁忌证和桂枝汤的加减运用举例，这组证候我们就全部讲完了。

下次课，我们将讲伤寒表实证和麻黄汤有关的若干问题。

好，今天的课就到这儿，下课，谢谢大家。

第14讲太阳伤寒与麻黄汤的适应证

大家好，我们上课。

我们上次课主要讲的是桂枝汤加减运用的举例。我们大体回忆一下，我们讲了哪些方证呢？

我们首先谈到了桂枝加葛根汤的适应证，它是治疗中风，尤其是风邪在太阳经脉，太阳经气不利的证候。它的临床表现就由太阳病的一般情况下的头项强痛，发展成了项背强几几，整个后头部、后项部连及后背，肌肉经脉拘紧不柔和。这种证候一般是由于寒邪伤经脉所造成的。

但是我们在讲这条原文的时候，它说“反汗出恶风”，这里用一个“反”字，就是说和常规的寒邪伤人经脉不一样，这主要是风邪伤人经脉，所以我们可以诊断为风邪在经，太阳经气不利，治疗用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加上葛根这个药，一可以助桂枝汤解表，二可以疏通经脉，袪除经脉中的邪气，三可以升津液、起阴气来滋润经脉，以缓解经脉的拘挛。这就是桂枝加葛根汤的适应证。

我们今天广泛的用它来治病毒感染而引起的，以项背肌肉痉挛为主的一些疾病。在内科杂病方面我们治疗颈肩肌肉紧张综合证，治疗颈椎病等等，都是可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是一个偏于温的一个方子，如果有里热的，我们用的时候，桂枝的量不要太大。

第二个方子，我们讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应证。桂枝加厚朴杏子汤的适应证在《伤寒论》中有两条，一条是指的素有喘病的人新感中风以后，由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发、肃降失调，而引发了原有的喘病的发作，在这种情况下，我们应当以治新感为主。这叫急者先治，治新感为主，用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加上厚朴杏子，兼以宽胸、利气、宣肺、定喘，比不加厚朴、杏子要好。因此说“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”桂枝加厚朴杏子汤另外一个适应证是新感由于误下以后导致邪气陷于胸中，使胸中气机不利、肺气不利，出现了微喘，这就是新感新喘。用桂枝汤来治新感，同时加厚朴、杏子来治疗肺气不利的新喘。在这种情况下，用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都可以得到治疗，因此他说桂枝加厚朴杏子汤主之。

随后我们谈到的桂枝汤的第三个加减方，那就是桂枝加附子汤。

桂枝加附子汤的适应证，是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓不止，进而造成了阴阳两伤，所以它是治疗阴阳两伤表未解的证候。阴阳两伤表现了小便难、四肢微急、难以屈伸。上次课我们已经作过过分析，小便难，既可以是阴气被伤，化源不足，也可以是阳气被伤，气化失司。四肢微急、难以屈伸既可以是阴液不足，经脉失濡，也可以是阳气虚衰，经脉失温。这样一个阴阳两伤，表未解的证候，仲景采取的是用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加一味附子固阳以摄阴，他没有用滋阴的、补水的那些药物。这是一种什么样的思路呢？我们借用后世的一句话来说它，那就是“有形的阴液不能速生，无形的阳气所当急固”，这就是桂枝加附子汤它的组方的意义。

所以在学这个方子组方意义的时候，我们就要特别注意，特别重视学习张仲景的注意固护阳气的这种思路。

随后，桂枝汤的加减方，我们谈到了桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。桂枝汤去掉芍药以后，我们在讲桂枝汤方义的时候，谈到桂枝汤是由两种药物组成的，一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药物。把芍药去掉以后就等于只剩下了辛甘化阳的药物，这样它就有温振胸阳、温补心阳的效果。它的适应证是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸中阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力，用桂枝去芍药，这个纯辛甘化阳的方剂来温振胸阳、袪邪达表。胸阳不振，心阳不振，如果再兼有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳不足，表阳虚衰，然后温煦失司的恶寒，在这种情况下再加附子温肾阳以固表阳，这就是桂枝去芍药加附子汤。

桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天在内科杂病方面的临床治疗上，经常用于胸阳不足，心阳不振的某些心脏病的病人，比方说冠心病的病人，如果他心阳不足的话，他常常表现在夜间心绞痛，胸闷发作比较重。天气寒冷以后，心绞痛、胸闷发作比较常见，再加上舌淡，这种情况下，我们常常可以用到桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。

桂枝汤的加减方举例的最后一个是桂枝新加汤，它是治疗病后营气不足，肌肤失养而出现的身疼痛的。它的脉象脉沉迟，脉沉主病在里，脉迟主营血不足。为什么说脉迟主营血不足，我们后世的迟脉是主阳虚，主有寒的，这是根据张仲景原文所说的，“尺中迟者”，这是“营气不足，血少故尔”。所以这里的脉沉主病在里，脉迟主营血不足，因此这个身疼痛是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，而桂枝新加汤这张方子是在桂枝汤中加重芍药的量，增强了它养血、解痉、治身痛的效果，增加生姜的用量是引药达表，再加用人参，是益气生津，来补气血之不足，这就是新加汤。

好，我们上次课讲的桂枝汤的加减方的举例，我们重点就复习这么多。

以上我们讲了桂枝汤的适应证，讲了桂枝汤的适用禁忌证，讲了桂枝汤的加减运用举例，这样的话，我们就在中风这个题目之下，把有关桂枝汤的这个方子的一些问题都谈完了。

下面我们就讲太阳病的第二个类型，太阳伤寒。

太阳伤寒表实证，我们在前面第3条曾经遇到过，那就是“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”

当时我们谈到，太阳伤寒证的基本病机是寒邪闭表，卫闭营郁，我们今天接着继续讲太阳伤寒的这种临床表现和它的具体治疗用方。

请大家打开讲义第26页，原文第35条，“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”

在第35条，写了8个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这8个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。

第一组是发热、恶寒，这是表证的共同特征。无论是第3条，还是第35条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热恶寒这样的特征。对于太阳伤寒表实证来说，恶寒这个特征最先出现，而且怕冷最重，所以第3条才说“或已发热，或未发热，必恶寒”。为什么恶寒最先出现而且最重呢？这是因为寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最先出现而且比较重。太阳伤寒表实证最先出现的症状就是特别明显的怕冷。对于太阳伤寒证来说，它的发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积到一定程度，寒闭阳郁，才见发热。所以对于太阳伤寒表实证来说，发热这个证候是后出现，因此第3条才有“或已发热，或未发热”。有的病人找你看病的时候，已经有了发热了，有的病人找你看病的时候，还没有出现发热。也就是说，阳气郁积的程度要达到发热这样的症状需要一定的时间。平素阳气比较旺盛的，体质比较壮实的，阳气抗邪的反应能力好，所以郁积的比较快，它可能发热就出现得比较早；平素阳气稍稍不足一些的，抗邪的反应能力差一些的，他可能发热出现得比较晚。

但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热的出现有迟有早，最终都会出现发热的，如果自始自终不会出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而可以考虑为少阴伤寒了。当然对于少阴伤寒来说，它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。

第二组症状，是诸痛。在第3条说是体痛，那是笼统的说，第35条就说得更明确一些，“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，包括了全身肌肉的，全身关节的，也包括了太阳经循行部位的，头项部和腰部。这么多疼痛，它的病机是什么？这主要是和寒邪有关，因为寒主收引，寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞，不通则痛，筋脉拘挛，他也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳经循行部位的、这么多疼痛的症状。所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。

我们说太阳中风证“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太阳伤寒证“身疼痛”的症状，也是必须要掌握的。

在《伤寒论中》，治疗身疼痛为主证的方子，主要有三个，一个是新加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。

新加汤所治疗的身疼痛，是气血不足，肌肤失养；麻黄汤所治疗的身疼痛，是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不同的；至于附子汤所治疗的身疼痛，我们到太阴病篇的时候，再具体和大家谈。

麻黄八证的第三组症状是无汗而喘，无汗是寒邪在表，腠理闭塞的一种表现。我们说太阳阳气的功能第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖，调节体温，外来的邪气伤了太阳的阳气之后，如果汗孔开而不阖的，那就是自汗出，那就是太阳中风证；外来的邪气伤了肌表以后，如果汗孔阖而不开，腠理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出现了无汗。所以无汗是寒邪闭表，腠理闭塞所造成的。由于无汗表闭，就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降。

其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的关系。

国外有过这样的报道，生产指甲油的工厂的工人开玩笑，就把指甲油给另外一个伙伴抺满了全身，没想到那个伙伴就窒息而死。医院作鉴定的时候，他对指甲油并不是因为过敏而引起的呼吸功能的衰竭，而认为是指甲油那个东西把全身的汗孔堵死了，使皮肤的呼吸功能丧失了，才导致窒息而死。

又过了一些年，又有一个报道，是个油漆厂，两个人开玩笑，这个朋友给那个朋友全身涂满了油漆，结果他也窒息而死。这虽然是极个别的例子，也许这两个人的皮肤的呼吸功能对肺的这种呼吸功能，它们之间的联系就特别的密切，或者说这两个有什么特别特殊的体质，但是可以提示，皮肤汗孔的这种呼吸功能和肺的宣发肃降功能，或者说和肺的呼吸功能有密切的关系。

那么当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、肃降的失调，肺气就上逆而作喘。所以无汗而喘的这个而是一个什么连词呢，是一个表因果的连词，因为无汗而导致的喘，也就是说无汗是喘的原因，喘是无汗的结果。在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗这种喘的关键。

上述这麻黄八证，我们实际上把它归纳了了三组症状。

第一组是表证共同的特征，恶寒，发热；第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征；第三组症状是无汗而喘。

因此我们可以得出一个辨证的结论是寒邪闭表，卫闭营郁。法随证出，我们辨证有了结论了，就可立法了。既然是寒邪闭表，我们就应当发汗散寒，宣肺平喘，因为它有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。

麻黄汤这张方子，我想我们在学中药的时候，讲到麻黄，讲到桂枝，讲到杏仁，都可能会提到麻黄汤。我们在讲方剂的时候，讲方剂的配伍君臣佐使的时候，也都可以拿麻黄汤来做例子，所以它的方义，它的药物组成，大家都已经娴熟于胸中，我在这里不再多进行它的方义的分析。

这张方子，从今天的角度来看在临床上用得不多。北京地区典型的麻黄汤的病证，遇到的机会很少。

十几年前，有同学就给我说，西药淘汰得很快，它的疗效不好就都淘汰了，你看这个中医中药呢，它就不是很快的发展，麻黄汤这张方子，有了年的历史了，现在在临床上说，他跟老师看了那么多病，没见一个老师用过。根据用进废退的原则，麻黄汤不用了，那就应当淘汰。可是，讲中药开始讲麻黄就要讲它，讲方剂解表剂也要讲它麻黄，讲《伤寒论》要讲它，讲《内科》还要讲它，中医这个东西太陈旧。有同学提出了这样的观点，我当时也有同感，我说，是啊，科技是在发展的，有些东西不用的就可以不讲。

有一年江西中医学院的万友生老师，到我们北京中医大学做讲座。他讲的什么问题呢，他讲了麻黄剂的临床应用。我就很专注的听，结果他也提出来这么一个问题，说有同学说，麻黄汤临床应用很少，就应该淘汰它，不用再讲了。接着万友生老师说，结果事实并不是这样。说有一年江西有一个矿区，流感流行。这批流感流行厉害，有一多半的工人不能上工，严重影响了这个矿的生产状况。

有江西中医学院分配到那里的两个老毕业生先用西药，抗感冒药没有效果，然后用银翘散、桑菊饭，用完了之后这些病人的症状都加重也没有效果。然后他们两个就想，哎呀，我们怎么看怎么像个麻黄汤证，恶寒、发热，全身疼痛，鼻流清鼻涕，可是在南方江西咱们这个地方，能用麻黄汤吗？上学的时候没见老师用过麻黄汤。其中一个大夫他不敢给别人用，他说开了一付麻黄汤，煮完了之后给他老婆吃，他老婆正发着高烧。他说，唉呀，我先在我老婆身上试试，万一要有什么问题的话……，这种奉献精神很值得我们学习，万一有什么问题的话，咱们再说。麻黄用了10克，桂枝用了10克，然后甘草用了5克，杏仁用了9克左右，就是这么一个方子。没想到他老婆吃完一付，汗出热退，脉静身凉，全身不疼了。他特别高兴，因为整个矿区这次得流感的人相当相当多，全吃麻黄汤，就在他的医务室里面煮完了之后，每人就给一瓶，每人就给一瓶，很快这个流感就得到了控制，然后这两个学生就把这组病例的观察报告，写了医院。那个时候正是文化大革命，许多杂志都停刊了，他们学校的内部刊物上发表过。

万友生老师在给我们讲这件事情的时候，使我很受启发。我后来把万老师讲课的内容作了记录，又整理成文章，发表在我们北京中医学院的学报上。

有一年我到黑龙江去讲课，那是在听万老师的课之前。在那里讲课的时候，我说麻黄汤这张方子，在北京用得很少，所以我们在北京中医学院有些同学提出来，这个方子可以淘汰，我不知道黑龙江地区用得多不多。下课以后，因为听课的学员大多数是临床医生，这些临床医生几乎都是师带徒出身，而且有多年临床，我记得在那里讲课的时候，学员多比我年龄大，我想是70年代还是80年代，他们在当地都是名医了。为什么黑龙江省卫生厅组织这次学习班呢，就是他们在晋升主治医师的时候，都被卡下来了，因为晋主治医师要参加考试，考试考的是统编的教材，他们跟老师学习的时候，背的是《医宗金柬》，因此他们临床疗效很好，晋升主治医师就是晋升不了，所以省卫生厅决心要把这批人，进行一种培训，然后让他们在考主治医师的时候，能够通过。在讲《伤寒论》的时候，就把我给找去了，我给他们上课。我头一天上课的时候，教室是平房，外面就有好多人，我说这些人来干什么来了，是找北京远来的和尚看病来了呢，还是怎么回事呢。原来一下课，那些人都是找我们学员的，那些病人好像一天都离不开那些学员，这些学员在当地都是名医，所以我在那个班，给他们上课的时候，就作了许多许多的交流，也使我很长见识。下课以后，这帮同学说，哎呀，郝老师，我们这个地方，麻黄汤用的机会有很多很多。比方说小儿肺炎，那个地方几十年前，二十年前的气温，比现在似乎还要低一些，现在黑龙江有时候气温也很高，那时候气温很低，小儿肺炎特别多，死于小儿肺炎的也是很多，可是在我们中医诊所，我们常常及早治疗，截断病程，使这个病不进一步发展了。我说，你们怎么截断病程，小儿肺炎的早期，先有寒战，后有高热，然后无汗而喘，这正是麻黄汤证，所以我们一用麻黄汤，汗一出就行了。我说你们用麻黄汤，麻黄用多少，我们对小孩最少都用15克，他们那里的1钱等于5克，所以我们用3钱的话就等于15克，我们最少都用15克，麻黄15克，桂枝10克，甘草5到6克，杏仁10克，这是最少最少的，儿童用量，至于成年人，我们20克、30克都用过。

上次我不是给大家说过吗，我给他们开药方之后，他们笑话我，你们南方大夫不敢开，我说我不是南方大夫，我是北京的。他们说，北京就是南方。在他们那，北京都成了南方了。我说那你们怎么开药，我们从来没有什么3克呀，6克呀，9克呀，我们最少10克，15克，20克，25克，30克，你看我们开白茅根以克，克，克，克来计算，黄芪也是这样，50克，克，克，你上我们药房去看看吧。然后他们就带我去药房看，有的药还没有拿走，放在那柜台，我一看，我傻眼了，这么大包子的一包药，7包药摞起来这么高，我就问那药房的师傅，我说你们这是给人吃的吗？药房的师傅很不高兴，医院，医院，因为他很明白，我在医院，给马吃的药是这么大的包子。我说那你们这个药怎么煮，拿锅煮，我说没这么大的砂锅，拿大铝锅，他们用大铝锅、大蒸锅来煮药，这药量就是这么大，所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子。

因此我现在举南方的、江西的例子可以用麻黄汤，我又举东北的例子麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。

临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，你要遇到这种证候，就用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70粒，麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床用的时候，常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例改成1：2：3，那就发不了汗，只是注意这么一个问题杏仁70粒去皮尖是多重，我们在药房，选上粒杏仁，去掉皮尖，称重，实际上就是选个中等大小的杏仁半粒，一个杏仁不是两瓣吗，选个中等大小的杏仁半粒，一称是40克，那也就是说10个杏仁是4克，70个杏仁是四七28克。

不要忘了张仲景开的这个量是几次治疗量，上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，那个时候他老师用新采的麻黄，它的辛温燥烈的之性比较强烈，所以要先煮，去上沫，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，减二升，去上沫，内诸药。把其他的药再放进去，煮取二升半，你看你二升半怎么吃，温服八合，一次只吃八合，汉代的一合等于20毫升，汉代的一升等于毫升，一次吃八合的话就是毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。

大家有功夫去天安门广场的东侧历史博物馆看，历史博物馆有许多汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有一个大斛。合、升、斗、斛，这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀，小到没法让手拿，所以它有一个长长的把，我第一次去看的时候，我只是以为那是汉代的一个勺，后来才发现它旁边写着，这是汉代的合，因为它太小了，20毫升是多么少呀，它没法拿，所以它要有一个长长的把，像我们今天的小勺一样。汉代的升，就是这么小，也就是盛毫升，等我以后会专门讲一次汉代的度量衡和中国古方的剂量换算的问题。

接着看方后，“覆取微似汗”，覆就是盖被子，尽管麻黄汤，它是个纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥，“不须啜粥”，底下还有句话，“余如桂枝法将息”，剩下的，就像桂枝汤方后所要求的那样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。第一个是治疗太阳伤寒表实证，第3条我们以前讲过了，第35条我们刚刚讲过。

下面51条，52条，看51条，“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，52条是，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，这两条强调一个什么问题呢，你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的，脉不浮，不能用麻黄汤，这两条的意思就是这样，强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的，所以浮数，这个“数”不是里有热的“数”，而是病本身有发热，它就脉数，所以脉快点没有关系，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的你就可以用麻黄汤。

51条，52条就强调了脉浮，实际上第37条也强调了要用麻黄汤的话，脉也一定是浮的。“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛都，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤”，太阳病的自然病程是7天，这像我们前边曾经提到的，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，也有一些人，由于体质因素，他比较例外。

这一条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10天已经过去了，10天过去以后，他可能会有什么样的结果呢，一种是病将要自己好了，将要自己好了，他的临床表现是脉浮细而嗜卧。

太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了什么呢？提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这提示了邪气退。

《黄帝内经》关于脉象曾经有这样的两句话，说“大则病进，小则平”，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧，变得没那么紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉，怎么现在没有那么多力量了，这提示了邪气衰退。

“大则病进，小则平”，在临床上很有意义，我年轻的时候作大夫是体会不到的。

有一年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说，郝大夫，你来给我们看看，我们这个病人还能活多少天，因为都知道这个病人要死，说，如果说他还有一两周的话，我们在外地的亲戚朋友可以回去，到时我们再来，他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京。

我摸了摸脉，脉很有力量，我说，这么有力量的脉，能死人吗？我说恐怕没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的。第二天一大早，我的电话就响了，那个家属打来电话说，郝大夫，我们那个病人刚才死了。哎呀，我这下好没面子，我说你们这些亲戚怎么样？他说他们亲戚还没来得及买票呢，当然也就没有回去了。那一次给我很深很深的印象，就觉得很没面子，我说我让你们亲戚都回去，我就心想我昨天摸的这个脉怎么那么有力量，第二天早晨病人就没了呢？我突然意识到这就是“大则病进”。本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢，提示了邪气盛。

所以这就是“大则病进”。一个知识分子，一个经常没有更多体力活动的人，他的脉应当小，如果你摸他有脉，突然很大，和他的工作的经历，和他的身体素质不相符的话，就要提高警惕了。

有一年我和一个老师去北郊，给一个兄弟院校上课，坐到车上，她就坐我旁边。她说郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉看能不能知道是什么病。

我一摸她的脉，又大又有力，还快。

我说你血压高吧，她说不高。

我说你有糖尿病吧，她说没有。

我说你甲状腺机能有亢进吗，她说没有。

我说要不您系统查一查身体，这是5月份的事情。

她说咱们3月份刚做了体检，我没有任何问题。

我说那您注意不要太劳累。我就觉得她作为一个女同志，当老师，不应当有这么大的脉，我就担心她身体有什么问题，当时我没有更多的经验，我又不能再说什么。

6月、7月，然后放暑假以后，我就到外地去了。暑假回来，有个老师告诉我，某某老师住院了。我说什么问题，他说是肝癌，我一下就想到，我5月份摸她的脉为什么那么大，实际上这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶，只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定，我只是让她注意一下健康。后来这个老师很快地就去世了，这又给我留下一个很深刻的印象。

又有一年，我外地的一个同学来北京，他先在外地给我电话，说我这些日子躺在床上，就觉得我的心脏咚咚地跳，我的体内就好像有一个代谢旺盛的病灶在活动。

他一打这个电话，我说你还有什么不舒服。

他说我累。

我说还有什么不舒服。

他说原来我很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10公斤，20斤。

我说你赶快来北京，查的结果也是肝癌。

当然我们用中西医结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，他本来是个知识分子，我的同学，那应当身体比较弱，脉应当比较细，一摸脉，脉那么大，结合前面那个经验，“大则病进”，我就担心，结果一系统检查，查到了这么个结果。

所以我们在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病人就躺在那里安静的休息，这提示了“外已解也”，这提示了表邪已经解除了，“设胸满胁痛者”，如果太阳病过了10多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经受邪，少阳经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。

第三个情况，“脉但浮者，与麻黄汤”。太阳病，过了10多天，脉仍然只是浮紧的，但浮是浮紧的，那说明证候没有变，尽管病程时间比较长了，那仍然用麻黄汤，“有是证就用是方”，仍然用麻黄汤。所以51、52、和37条，它所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应证。

麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36条，打开讲义第29页，看原文36条，“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤，记得吗？

我们在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。

可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个阳明病，不是里热，不是里实。

那是什么呢？我们下次课再讲。

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