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伤寒论温中益津法探析
《伤寒论》所论述津液病证大体可分为两种，一类为津液生成代谢障碍，另一类为津液输布障碍而生水饮痰邪致病，然前者详辨之又可分作两端:一为津液生成不足，为本病;一为津液耗伤过度，为标病。津液耗伤过度之阴津亏虚，多由热邪伤津耗气所致，而每以益气滋阴法治之，前人分析论述已大为完备，至后世温病学派兴起则多于仲景未尽之意亦多有阐发，云蒸霞蔚，洋洋可观，然至于本病之中阳受损脾胃功能不健而津液化生不足证则鲜有论及。此二者实有不同须详加甄辨，如临证之时遇津伤之证而仅仅胶执于滋阴生津治法则有失偏颇，大违仲景辨证论治之旨，是以温中益津治法实有加以探析之必要。
1温中益津之立法
依据《伤寒论》之立法每每阴阳兼顾而不独执于一端，如芍药桂枝相配一滋阴一和阳;有真武汤之扶阳利水亦有猪苓汤之育阴利水。对于热邪耗伤津液致病仲景多用益气滋阴治法，用人参、瓜蒌根等药，如第96条小柴胡汤加减法中有“若渴，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两”，故而本于阴阳相对之理对于脾胃虚寒津液化生不足仲景亦有温中益津治法，以观其脉证，知犯何逆，随证治之，于此正可见医圣之法度森严。盖温中益津法须用于中阳受损以致化生津液障碍之病证，“保胃气”亦正是仲景时时着意顾护之处。至于此证之成因从《伤寒论》条文加以分析大致有以下几种。
1．1太阴为病感邪为病传经至太阴或直中太阴可导致里虚寒之病理状态，如第条:“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”;第条:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之必胸下结硬”，条文中所描述者正是中阳受损所致之症。
1．2误用汗法发汗过当可导致中阳受损，胃阳伤而失于受纳故水药不得入口，脾阳伤失于统摄则下利不止，如第76条:“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止”。
1．3误用吐法误用吐法不仅可使津液丧失更甚者可损伤中阳，以致饮食不入、朝食暮吐，如第条:“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食;三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆”;第条:“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也”。
1．4误用下法下之不当亦可损伤脾胃阳气，如第条:“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”，此条所论述误下不仅损伤胸阳亦伤中阳致下利不止，水浆不下;脾阳已伤更与有形水饮邪气结聚则为痞证，如第条:“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”。
1．5先天禀赋先天禀赋与相应疾病的产生亦有一定联系，如第89条:“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”，此条论述本即虚寒之病人再经发汗则更伤中阳而致病。
2温中益津之机理探讨
脾为后天之本，胃为水谷之海，人体津液主要依靠脾胃运化水谷精微而化生，《素问·经脉别论》:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”即充分说明了脾胃在此过程中的主导作用，此外《素问·厥论》亦云:“脾主为胃行其津液者也”，可见津液主要依靠脾胃而化生运行。人体以阳气为主导，《素问·生气通天论》言:“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”，而脾正常功能发挥亦依赖于脾阳之健运，如感受寒邪或过用汗、吐、下皆可损伤脾阳，使其功能受抑而致津液化生障碍，故治疗此类病症当用温药益中阳而复其运化之功。此外《素问·五运行大论》有论:“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”，《素问·藏气法时论》:“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，《素问·宣明五气篇》:“五味所入:酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入”，则由此可知补益脾胃当以甘味之药。综上所论对于脾胃中阳受损而致津液化生障碍之病证当用甘温之品。
3温中益津之发生机制
3．1温中摄津脾阳受损则失于统摄可致津液不能顾护而损伤益甚，可表现为汗漏、泻下、呕吐不止等症状，如第条:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”，当此之时则应施以甘温之药复脾阳先使津液得摄不令脱失而救其标，以为温中生津之张本。
3．2温中化饮津液运化输布障碍停蓄体内则为水饮痰邪，如此则更阻滞气机使津液代谢障碍，此外痰饮为阴邪日久亦伤脾阳此二者协同为用可致津液化生不足，故而在此种情况下须用甘温之药以温复中阳，使痰饮去而后津液方可化生，此处亦类似于“瘀血不去，新血不生”，温中化饮亦正合仲景名言“病痰饮者，当以温药和之”。
3．3温中生津如前文已述津液之生成主要依靠二端，一为水谷精微供养，此外即是脾胃之运化功能，在中阳损伤的情况下脾胃正常之运化功能受阻不能化水谷精微以为津液，故而应投以甘温，中阳既复运化健运则津液可生。
4温中益津在仲景原文中之体现
4．1甘草干姜汤《伤寒论》第29条:“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也;得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳;若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。成无己论此条曰:“阴阳血气俱虚，则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。”故知本阴阳俱虚而更发汗，不仅津伤更甚且伤中阳，当此之时阳固则阴存，阳生则阴长，当急投甘温以复中阳，故予甘草干姜汤。盖中阳既固则自汗出、小便数诸症可解，正属前文所论温中摄津之功，如此则杜津液流失之源。若见咽中干、烦躁不虑其中阳将亡而与滋阴增液之药，甘寒更伤阳气且患滋腻碍胃则必有中阳亡脱之变证，故而只宜先与甘草干姜汤甘温之品，待中阳既固健运化生之功可复则津液自可化生，正属温中生津之功，此处治津液不足之本;盖脾胃化生功能恢复已无中阳衰亡之虞，则方可与芍药甘草汤滋阴益津，以治津液不足之标。此外《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》亦载有甘草干姜汤:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。此条所论亦为温中益津之法，盖中阳虚化生津液不足肺失濡润则久为肺痿;且中阳虚衰失于运化津液则停聚而为痰饮，故吐涎沫、多涎唾;中阳不足土虚不能制水则现遗尿，小便数，故用甘草干姜汤甘温以复脾阳，如此则遗尿、小便数可摄、痰饮得化则多涎唾可止、脾胃健运则津液化生，故肺痿可治，而章次公有云:“此方治寒肺痿，要为升发脾精上滋肺脏而设。”此言已露个中消息，可惜仍尚未点破。而此方之中甘草用四两倍于干姜之量其意乃在于温复中阳之余更防辛温太过益伤津液，仲景用药丝丝入扣、纤毫不爽于此可见;此外因《注解伤寒论》载:“干姜二两炮味辛热”，故而后世医家亦多有主张用炮姜者，如陈蔚曰:“干姜为佐，妙在炮黑，变辛为苦，合甘草又能守中以复阳也”，此说或有附会穿凿之嫌，而应以刘渡舟先生之言为公允:“用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊。”
4．2理中汤(丸)理中汤中乃以甘草干姜汤为方根而加人参、白术两味药物，用于温复中阳而兼有补益之功。第条:“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。”而后加减法中又有云:“渴欲得水者，加术，足前成四两半”，前言“不用水”而后言“渴欲得水”此处非为自相矛盾，乃正可体现中阳虚不同程度与津液不足之关系。盖条文中言不用水是因为里虚寒不甚津液化生不足尚不显著，且以不用水与欲饮水之五苓散证相鉴别，然而若虚寒更甚则日久津液不生之症渐可显见，故或有口渴，此处亦断不可与滋阴润燥之药更损中阳，只宜温中生津，故重用白术四两半复脾胃化生之功从而津液得生，不用滋阴而口渴可止。此外，第条:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”此处大便硬、小便自利而加白术乃因外有寒湿之邪故而外见身体疼烦，且内有中阳不足津液失于统摄则见小便自利，久而津液流失故大便硬，遂加白术四两温复中阳以摄津、生津而治之，张隐庵论白术曰:“质多脂液”“燥而能润，温而能和”。故可治大便硬，而后世亦多有重用生白术以治疗便秘。此外，第条:“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”本条文所论之喜唾亦是中阳受损津液运化输布失常壅于肺中而为痰饮故而喜唾，且《金匮要略·水气病脉证并治第十四》亦言:“上焦有寒，其口多涎”其理一同，若此证失治日久致津液生成不足亦可出现口渴，然因有饮邪停滞故而当为口渴不欲饮，治疗仍应温复中阳以化饮生津而病可愈。
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